予防関係書式ダウンロード
登録日：2015年7月1日
更新日：2022年7月15日
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1-1.防火・防災管理・消防計画・消防訓練に関する様式
| 様式名 | ワード・エクセル | 提出先 | 提出部数 | 関係法令等 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 防火・防災管理者選任(解任)届出書 | PDF(PDF:114KB) |
Word(Word:68KB) |
予防課 | 2部 | 法第8条 |
| 消防計画作成(変更)届出書 | PDF(PDF:99KB) |
予防課 | 2部 | 令第1条の2 |
|
自衛消防訓練通知書 |
管轄消防署 |
2部 |
規則第3条 |
||
統括防火・防災管理者選任(解任)届出書 |
予防課 |
2部 |
法第8条の2 |
||
統括防火管理者共同選任同意書 |
予防課 |
2部 |
協議会を設置しない場合に、統括防火・防災管理選任届出書に添付 |
||
全体についての消防計画作成(変更)届出書 |
予防課 |
2部 |
令第4条の2 |
||
工事中の消防計画届出書 |
予防課 |
2部 |
令第1条の2 |
||
| 自衛消防組織設置(変更)届出書 | PDF(PDF:92KB) |
Word(Word:33KB) |
予防課 | 2部 | 法第8条の2の5 |
| 防火対象物点検報告特例認定申請書 | PDF(PDF:88KB) |
Word(Word:37KB) |
予防課 | 2部 | 法第8条の2の3 |
| 防災管理点検特例認定申請書 | PDF(PDF:89KB) |
Word(Word:37KB) |
予防課 | 2部 | 法第36条により準用する法第8条の2の3 |
| 管理権原者変更届出書(防火管理) | PDF(PDF:77KB) |
Word(Word:36KB) |
予防課 | 2部 | 法第8条の2の3 |
| 管理権限者変更届出書(防災管理) | PDF(PDF:78KB) |
Word(Word:36KB) |
予防課 | 2部 | 法第36条により準用する法第8条の2の3 |
1-2.消防計画作成例
| 消防計画の種類 | 規模・用途 | ひな形 | ひな形（解説付） |
|---|---|---|---|
| 小規模用消防計画 | 概ね延べ面積3,000平方メートル未満の対象物用・テナント用 |
小規模用(Word:61KB) |
小規模用（解説付）(PDF:1,234KB) |
| 中規模用消防計画 | 概ね延べ面積3,000平方メートル以上の対象物用 |
中規模用(Word:1,093KB) |
中規模用（解説付）(PDF:1,253KB) |
| 全体についての消防計画 | 統括防火管理者用 |
全体用(Word:56KB) |
全体用（解説付）(PDF:1,479KB) |
| 共同住宅用消防計画 | マンション・アパート・寄宿舎用 | 共同住宅用(Word:88KB) |
共同住宅用（解説付）(PDF:344KB) |
| 工事中の消防計画（新築） | 消防法施行令第1条の2第3項第2号に掲げるもの |
工事中（新築）用(Word:458KB) |
工事中（新築）用（解説付）(PDF:1,618KB) |
| 工事中の消防計画（既存） | 仮使用するための申請がなされたもの・消防用設備等の機能を停止させるもの | 工事中（既存）用(Word:180KB) |
工事中（既存）用（解説付）(PDF:1,864KB) |
2.立入検査に関する様式
様式名 |
ワード・エクセル |
提出先 |
提出部数 |
関係法令等 |
||
|---|---|---|---|---|---|---|
改修（計画）報告書 |
記入例(PDF:273KB) |
管轄消防署・予防課 |
1部 |
予防査察規程 | ||
3.危険物に関する様式(少量危険物は5.火災予防条例へ)
様式名 |
ワード・エクセル | 提出先 | 提出部数 | 関係法令等 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 圧縮アセチレン等の貯蔵又は取扱いの開始(廃止)届出書 | PDF(PDF:83KB) |
Excel(Excel:39KB) |
管轄消防署 | 3部 | 危則第1条の5 | ||
| 危険物保安監督者選任・解任届出書 | PDF(PDF:64KB) |
Excel(Excel:32KB) |
予防課 | 2部 | 危則第48条の3 | ||
| 実務経験証明書 | PDF(PDF:38KB) |
Word(Word:17KB) |
予防課 | 2部 | 危則第48条の3 | ||
| 資料提出書(確認を要する軽微な変更工事) | PDF(PDF:67KB) |
Excel(Excel:31KB) |
予防課 | 2部 | - | ||
| 資料提出書(確認を要しない軽微な変更工事) | PDF(PDF:67KB) |
Excel(Excel:31KB) |
予防課 | 2部 | - | ||
| 資料提出書(設置者等住所・氏名変更) | PDF(PDF:68KB) |
Excel(Excel:35KB) |
予防課 | 2部 | - | ||
| 危険物製造所、貯蔵所、取扱所完成検査申請書 | PDF(PDF:68KB) |
Excel(Excel:31KB) |
予防課 | 2部 | 危則第6条 | ||
| 危険物製造所、貯蔵所、取扱所設置許可申請書 | PDF(PDF:80KB) |
Excel(Excel:32KB) |
予防課 | 2部 | 危則第6条 | ||
| 危険物製造所、貯蔵所、取扱所廃止届出書 | PDF(PDF:69KB) |
Excel(Excel:32KB) |
予防課 | 2部 | 危則第8条 | ||
| 危険物製造所、貯蔵所、仮使用承認申請書 | PDF(PDF:44KB) |
Word(Word:19KB) |
予防課 | 2部 | 危則第5条の2 | ||
| 危険物製造所、貯蔵所、取扱所変更許可及び仮使用承認申請書 | PDF(PDF:87KB) |
Excel(Excel:35KB) |
予防課 | 2部 | 危則第5条の3 | ||
| 危険物仮貯蔵・仮取扱い承認申請書 | PDF(PDF:52KB) |
Word(Word:20KB) |
予防課 | 2部 | 危則第1条の6 | ||
4.消防用設備等に関する様式
| 様式名 | ワード・エクセル | 提出先 | 提出部数 | 関係法令等 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 消防用設備等点検結果報告書（消火器） | PDF(PDF:236KB) |
予防課 | 2部 | 法第17条の3の3 | |||||
消防用設備等点検結果報告書（消火器） |
書き方例リーフレットPDF(PDF:10,294KB) |
||||||||
消防法施行令第32条適用申請書 |
予防課 |
2部 |
令第32条 |
||||||
| 消防用設備等設置届出書 | PDF(PDF:112KB) |
Word(Word:44KB) |
予防課 | 2部 | 法第17条の3の2 | ||||
5.火災予防条例に関する様式
| 様式名 | ワード・エクセル | 提出先 | 提出部数 | 関係法令等 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 禁止行為の解除承認申請書 | PDF(PDF:81KB) |
Word(Word:41KB) |
管轄消防署 | 2部 | 条例第23条 | ||
| 防火対象物使用開始届出書 | PDF(PDF:143KB) |
Word(Word:82KB) |
管轄消防署 | 3部 | 条例第43条 | ||
| 防火対象物使用開始検査に伴う調査票 | PDF(PDF:5KB) |
Excel(Excel:21KB) |
管轄消防署 | 1部 | 条例第43条に関する届出 | ||
| 防火対象物休止届出書 | PDF(PDF:64KB) |
Word(Word:35KB) |
管轄消防署 | 1部 | - |
||
| 防火対象物廃止届出書 | PDF(PDF:61KB) |
Word(Word:34KB) |
管轄消防署 | 1部 | - |
||
| 火を使用する設備等の設置届出書 | Word(Word:40KB) |
管轄消防署 | 3部 | 条例第44条 | |||
| 急速充電・燃料電池発電・発電・変電・蓄電池設備設置届出書 | PDF(PDF:101KB) |
Word(Word:41KB) |
管轄消防署 | 3部 | 条例第44条 |
||
| ネオン管灯設備設置届出書 | PDF(PDF:66KB) |
Word(Word:35KB) |
管轄消防署 | 3部 | 条例第44条 |
||
| 水素ガスを充填する気球の設置届出書 | PDF(PDF:91KB) |
Word(Word:47KB) |
管轄消防署 | 3部 | 条例第44条 |
||
火災とまぎらわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為の届出書 |
PDF(PDF:78KB) |
Word(Word:34KB) |
管轄消防署 | 2部 | 条例第45条 | ||
| 煙火打上げ・仕掛け届出書 | PDF(PDF:81KB) |
Word(Word:37KB) |
管轄消防署 | 2部 | 条例第45条 |
||
| 催物開催届出書 | PDF(PDF:74KB) |
Word(Word:37KB) |
管轄消防署 | 2部 | 条例第45条 |
||
| 水道断水・減水届出書 | PDF(PDF:74KB) |
Word(Word:34KB) |
管轄消防署 | 2部 | 条例第45条 |
||
| 道路工事届出書 | PDF(PDF:60KB) |
Word(Word:32KB) |
管轄消防署 | 2部 | 条例第45条 |
||
| 露店等の開設届出書 | 記入例(PDF:83KB) |
略図例(PDF:57KB) |
PDF(PDF:77KB) |
Word(Word:16KB) |
管轄消防署 | 2部 | 条例第45条 |
| 指定洞道等届出書 | PDF(PDF:63KB) |
Word(Word:36KB) |
管轄消防署 | 3部 | 条例第45条の2 | ||
| 少量危険物・指定可燃物貯蔵取扱い届出書 | PDF(PDF:83KB) |
Word(Word:36KB) |
管轄消防署 | 3部 | 条例第46条 | ||
| 少量危険物・指定可燃物貯蔵取扱い廃止届出書 | PDF(PDF:81KB) |
Word(Word:36KB) |
管轄消防署 | 3部 | 条例第46条 |
||
| 少量危険物・指定可燃物 タンク検査申請書 | PDF(PDF:106KB) |
Word(Word:36KB) |
管轄消防署 | 2部 | 条例第46条 |
||
6.消防法令適合通知に関する様式
| 様式名 | ワード・エクセル | 提出先 | 提出部数 | 関係法令等 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 消防法令適合通知書交付申請書(住宅宿泊事業法） | PDF(PDF:217KB) |
Word(Word:19KB) |
予防課 | 2部 | |||
消防法令適合通知書交付申請書(旅館業法） |
PDF(PDF:90KB) |
Word(Word:30KB) |
予防課 | 2部 | |||
| 消防法令適合通知書交付申請書(公衆浴場) | PDF(PDF:75KB) |
Word(Word:30KB) |
予防課 | 2部 | |||
7.防火対象物点検報告に関する様式
防火対象物点検結果報告書
| 様式名 | ワード・エクセル |
提出先 | 提出部数 | 関係法令等 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
防火対象物点検票（市長が定める点検票） |
予防課 | 2部 | 消防法第8条の2の2 | ||||
防火対象物点検結果報告書及び点検票（その1）から（その5）については、 一般財団法人日本消防設備安全センター（外部サイト）のホームページからダウンロードできます。
8.り災に関する様式
火災損害申告書
様式名 |
ワード・エクセル | 提出先 | 提出部数 | 関係法令等 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
火災損害申告書（建物） |
予防課 |
1部 |
火災原因調査規程 |
||||
火災損害申告書(車両・林野等) |
予防課 |
1部 |
火災原因調査規程 |
||||
り災証明書
様式名 |
ワード・エクセル |
提出先 |
提出部数 |
関係法令等 |
||
|---|---|---|---|---|---|---|
り災証明願 |
記入例(PDF:137KB) |
予防課 |
1部 |
火災原因調査規程 |
||
委任状 |
記入例(PDF:74KB) |
予防課 |
1部 |
火災原因調査規程 |
||
法…消防法 令…消防法施行令 規則…消防法施行規則 条例…我孫子市火災予防条例
危政令…危険物の規制に関する政令
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〒270-1166 千葉県我孫子市我孫子1847番地の6 ※お問い合わせは平日の午前8時30分から午後5時まで
電話：04-7181-7702
ファクス：04-7184-0120
