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代理人による手続きには委任状が必要です(国民健康保険)

登録日:2019年5月1日

更新日:2019年5月1日

代理人による国民健康保険の届出には委任状が必要です

窓口に来庁される方が、世帯主または同一世帯の方以外(代理人)の場合は、委任状が必要です。(同一の住所にお住まいでも、住民票上の世帯が別の場合は、委任状が必要です。)
また、委任状のほかに手続きに必要な資格喪失証明書等、および窓口に来る方の本人確認ができるものが必要です。
代理人による手続きの場合、委任状をお持ちいただいても窓口に来る方の本人確認できないと、窓口では被保険者証等をお渡しできません。
後日、世帯主あてに郵送交付となりますので、あらかじめご承知おきください。

委任状の様式

次の様式をダウンロードしていただくか、便箋等に次の項目が正しく記載されていれば、書式は問いません。

委任状に必要な項目
項目 備考
タイトル 「委任状」
作成年月日 委任状を作成した日付(年月日)をご記入ください。
委任する人(本人)の情報 住所、氏名(※1)、生年月日
委任される(代理人)の情報 住所、氏名、生年月日
委任する内容

次の例のように具体的にご記入ください。
また、証明書の取得に関することを委任される場合は、必要通数も必ずご記入ください。
通数のご記入がない場合は、原則として1通分の交付となります。
【例】
「国民健康保険の加入・保険証の交付に関すること。」

「限度額認定証の申請・交付に関すること。」

※1:自署の場合は押印不要。代署の場合は押印要。

委任状記入時の注意事項

  • 鉛筆や消える筆記具を使用したものや、内容に不備があるものは、受付できません。
  • 外国籍の方の氏名・住所は国民健康保険被保険者証または在留カードの内容でご記入ください。
  • 委任状の偽造又は偽造した委任状の行使をしたときは、刑法第159条・161条により罰せられます。

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〒270-1192 千葉県我孫子市我孫子1858番地(本庁舎1階)
電話:04-7185-1111(代表) ファクス:04-7185-4380

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