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海外でかかった医療費を請求したいのですが?

登録日:2015年7月1日

更新日:2015年7月1日

Q海外でかかった医療費を請求したいのですが?

A
海外渡航中に医療機関を受診したときの療養費(自己負担を除いた額)が支給されます。金額については、日本の保険医療機関で同様疾病について受診した場合を標準額として計算されます。
なお、治療を目的に海外で診療を受けた場合や日本で保険適応とされていない診療は対象外です。

<手続きに必要なもの>
ファイルダウンロード 新規ウインドウで開きます。ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。1.療養費支給申請書(海外療養費)(PDF:104KB)(PDF:104KB)
ファイルダウンロード 新規ウインドウで開きます。ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。2.診療内容明細書(FormA)(PDF:114KB)(PDF:114KB)
ファイルダウンロード 新規ウインドウで開きます。ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。3.領収内容明細書(FormB)(PDF:106KB)(PDF:106KB)
ファイルダウンロード 新規ウインドウで開きます。ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。4.歯科診療内容明細書(FormC)(PDF:110KB)(PDF:110KB)
ファイルダウンロード 新規ウインドウで開きます。ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。5.調査に関わる同意書(PDF:264KB)(PDF:264KB)
6.診療を受けた方のパスポート(渡航期間がわかるもの)
7.印かん
8.保険証
9.海外の医療機関へ治療費を支払った領収書
10.世帯主の銀行口座がわかるもの
※渡航の際は、様式を携行することを推奨します。
※提出書類1,2,3,4については、病院ごと、月ごと、入院・外来ごとに作成してください。
※歯科の治療をされた方は、FormC1枚のみでFormA,Bは必要ありません。
※外国語で記載されている時は日本語の翻訳文を添付してください。

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〒270-1192 千葉県我孫子市我孫子1858番地(本庁舎1階)
電話:04-7185-1111(代表) ファクス:04-7185-4380

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我孫子市役所

法人番号9000020122220
〒270-1192 千葉県 我孫子市 我孫子1858番地
電話:04-7185-1111(代表) /ファクス:04-7185-1520(秘書広報課広報室)
平日午前8時30分~午後5時(土曜日曜・祝日・年末年始を除く)

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