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未熟児養育医療

登録日:2015年7月1日

更新日:2017年11月7日

対象

我孫子市に住民登録があり、身体の発育が未熟のままで出生し、未熟児かつ入院治療が必要と認めた乳児が対象です。対象は、指定医療機関での治療に限ります。

手続きの流れ

1 申請

下記の申請に必要なものをそろえて手続きをして下さい。

医療機関には、申請をした旨をお伝え下さい。

2 審査

約2週間後、承認か却下のご連絡をします。

3 医療券・徴収金決定通知書の受け取り

承認された場合は子ども支援課窓口にて医療券等をお渡します。

4 受診時、医療機関に医療券を提出

医療機関窓口での支払は、保険診療外(例:おむつ代、差額ベット代等)のみです。

5 納入通知書(徴収金)発送 ・ 指定銀行にて入金

後日、市から送付する「納入通知書」を基に徴収金をお支払下さい。

申請に必要なもの

1 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。養育医療給付申請書(Word:18KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。養育医療給付申請書(PDF:76KB)

2 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。養育医療意見書(Word:54KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。養育医療意見書(PDF:105KB)

指定医療機関の医師が記載します。

3 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。世帯調書(Word:16KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。世帯調書(PDF:89KB)

4 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。扶養親族の申告書(Word:32KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。扶養親族の申告書(PDF:78KB)

18歳までのお子様を扶養している場合必要です。

5 所得税額を証明するもの

給与所得の方 源泉徴収票(原本)
確定申告の方 確定申告の控え(税務署の受付印があるもの)

6 子どもの健康保険証の写し

7 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。養育医療に係る子ども医療費助成金交付申請書(Word:32KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。養育医療に係る子ども医療費助成金交付申請書(PDF:66KB)

8 印鑑

9 個人番号のわかるもの(個人番号カード、通知カード等)
申請者、出生した子ども、扶養義務者(配偶者等)のものが必要です。

10 本人確認書類(免許証、個人番号カード等)
申請者(窓口にいらっしゃる方)のものが必要です。

その他

転院された場合

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。変更承認申請書(Word:34KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。変更承認申請書(PDF:88KB)

加入保険等に変更があった場合

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記載事項変更届(Word:32KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記載事項変更届(PDF:71KB)

注意点

  • 世帯の所得額に応じて徴収金が発生しますが、医療機関窓口での支払いは、保険診療外の支払のみになります。後日市から発行する「納入通知書」を基に徴収金を支払っていただきます。
  • 受給期間中に転出をされた場合・医療機関が変更になった場合・有効期間の延長の場合等は、手続きが必要です。

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子ども部 子ども支援課

〒270-1192 千葉県我孫子市我孫子1858番地(西別館2階)
電話:04-7185-1111(代表) ファクス:04-7183-3437

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我孫子市役所

法人番号9000020122220
〒270-1192 千葉県 我孫子市 我孫子1858番地
電話:04-7185-1111(代表) /ファクス:04-7185-1520(秘書広報課広報室)
平日午前8時30分~午後5時(土曜日曜・祝日・年末年始を除く)

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