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代理人による手続きには委任状が必要です(後期高齢者医療)

登録日:2020年4月17日

更新日:2023年10月2日

代理人による後期高齢者医療の届出には委任状が必要です

窓口に来庁されるかたが、同一世帯のかた以外(代理人)の場合は、委任状が必要です。(同一の住所にお住まいでも、住民票上の世帯が別の場合は、委任状が必要です。)
代理人による手続きの場合、委任状をお持ちいただいても窓口に来るかたの本人確認ができないと、窓口では被保険者証等をお渡しできません。
後日、ご本人あてに郵送交付となりますので、あらかじめご承知おきください。

委任状の様式

次の様式をダウンロードしていただくか、便箋等に次の項目が正しく記載されていれば、書式は問いません。

委任状記入時の注意事項

  • 鉛筆や消える筆記具を使用したものや、内容に不備があるものは、受付できません。
  • 外国籍の方の氏名・住所は後期高齢者医療被保険者証または在留カードの内容でご記入ください。
  • 委任状の偽造又は偽造した委任状の行使をしたときは、刑法第159条・161条により罰せられます。
委任状に必要な項目
項目 備考
タイトル 「委任状」
作成年月日 委任状を作成した日付(年月日)をご記入ください。
委任する人(本人)の情報 住所、氏名、生年月日、押印
委任される(代理人)の情報 住所、氏名、生年月日
委任する内容

次の例のように具体的にご記入ください。
【例】
「後期高齢者医療の保険証の交付に関すること。」「限度額認定証の申請・交付に関すること。」


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電話:04-7185-1111(代表) ファクス:04-7185-4380

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電話:04-7185-1111(代表) /ファクス:04-7185-1520(秘書広報課広報室)
平日午前8時30分~午後5時(土曜日曜・祝日・年末年始を除く)

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