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介護保険 各種申請様式(市民向け)

登録日:2019年3月4日

更新日:2019年5月10日

市民の方向け 介護保険申請様式

介護保険情報請求書

介護保険認定に関する書類の情報公開請求をする際、提出してください。「情報を公開できる者の区分」に該当する者がいない場合には請求できませんのでご注意ください。

介護保険被保険者証等再交付申請書

介護保険被保険者証や介護保険負担割合証を紛失等した場合に、この申請書で再交付を申請してください。

障害者控除対象者認定書交付申請書

65歳以上で、お体の状態が障害者(特別障害者)の方に準じると認められる場合に、障害者控除対象者認定書が交付されます。

「障害者控除対象者認定書交付申請書」及び「医師の意見書」を提出して、申請してください。(要介護認定を受けている方は医師の意見書の提出は必要ありません)

本認定書は所得税及び市県民税の申告のみにご利用いただけます。また、障害者手帳等の交付を受けている場合は申請の必要はありません。

障害者控除対象者認定書交付申請書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Word(Word:14KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:68KB)

医師の意見書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Word(Word:33KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:43KB)

介護保険負担限度額認定申請書

所得の低い人のために施設サービス利用時の居住費・食費の負担限度額が設けられています。

介護保険負担限度額認定制度については以下を参照してください。

申請様式に記入の上、高齢者支援課に提出してください。

介護保険負担限度額認定申請書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Excel(Excel:31KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:129KB)
同意書及び代筆申請書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Word(Word:13KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:42KB)

おむつ使用証明書

成人用おむつに掛った費用を医療費控除として申告する際に必要となります。

おむつ使用証明書を主治医に記入してもらい、申告書類に添付してください。

おむつ使用証明書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Word(Word:18KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:53KB)

※文書作成料はおかかりの医療機関にご確認ください。

なお、おむつ代で医療費控除を受けるのが2年目以降の方は、高齢者支援課にて証明書を発行いたしますので、申請様式に記入の上、高齢者支援課に提出してください。

おむつ使用証明申請書(2年目以降)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Word(Word:12KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:36KB)

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健康福祉部 高齢者支援課 介護保険室

〒270-1192 千葉県我孫子市我孫子1858番地(西別館3階)
電話:04-7185-1111(代表) ファクス:04-7186-3322

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我孫子市役所

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〒270-1192 千葉県 我孫子市 我孫子1858番地
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