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介護保険 各種申請様式(事業者向け)

登録日:2019年2月6日

更新日:2020年5月18日

事業者向け 介護保険申請様式

介護保険 要介護(要支援)認定申請書

利用者(我孫子市の被保険者)の更新・区分変更等の代行申請をする際、提出してください。

介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票

住所地のある市区町村から、直接他の市区町村の住所地特例対象施設に住所地を移した場合、住所地を移す前の市町村が引き続き介護保険の保険者となります。住所地特例の対象となる入所者、退所者がいる場合は介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票を提出してください。

介護給付費過誤申立依頼書

既に支払いを受けた介護給付費等を取り下げる際、介護給付費過誤申立依頼書、介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立依頼書を市(保険者)に提出してください。※提出期限:毎月15日(必着)

介護給付費過誤申立依頼書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Excel(Excel:29KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:37KB)

介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立依頼書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Excel(Excel:29KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:42KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)等届出書

利用者(我孫子市の被保険者)のケアプランを作成する際、提出してください。 ※提出期限:毎月最終開庁日の前日(必着)

居宅サービス計画作成依頼(変更)等届出書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Word(Word:39KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:60KB)
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Word(Word:37KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:79KB)

小規模多機能型居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Word(Word:40KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:70KB)

介護保険情報請求書

介護保険認定に関する書類の情報公開請求をする際、提出してください。「情報を公開できる者の区分」に該当する者がいない場合には請求できませんのでご注意ください。

住宅改修申請様式

住宅改修制度を利用する場合は事前申請が必要となりますので、着工前に必ず市(保険者)に必要書類を提出してください。

※入院中などの場合は原則事前申請ができません。やむを得ない事由で改修を行う必要がある場合のみ、例外的に事前申請を受け付けます。詳しくはお問い合わせください。

事前申請時必要となる書類

受領委任払い 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払い) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Word(Word:55KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:162KB)
住宅改修が必要な理由書〈受領委任払い〉 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Excel(Excel:97KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:71KB)
償還払い 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(償還払い)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Word(Word:28KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:159KB)

住宅改修が必要な理由書〈償還払い〉

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Excel(Excel:98KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:71KB)

委任状(住宅改修)※

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Word(Word:12KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:46KB)

※償還払いの給付金を振り込む口座の名義人が本人でない場合のみ

<受領委任払い・償還払いともに必要な書類>

工事終了後はケアマネジャー等の現場確認ののち、必要書類を提出してください。

工事見積書(標準様式)について

工事見積書につきましては、下記の標準様式をご使用ください。
標準様式の内容が網羅されていれば、任意の様式をご使用いただいてもかまいません。

工事見積書(標準様式) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Excel(Excel:13KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:74KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記載例(PDF:500KB)

住宅改修工事終了後に必要となる書類

  • 事前申請時に提出した書類一式
  • 住宅改修に要した費用に係る領収書
  • 住宅改修の完成後の状態を確認できる写真及び図面(写真は撮影日を入れること)

特定福祉用具購入様式

特定福祉用具を購入した場合に提出してください。

  • 福祉用具購入費支給申請書
受領委任払い 福祉用具購入費支給申請書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Word(Word:20KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:103KB)
償還払い 福祉用具購入費支給申請書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Word(Word:28KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:97KB)

委任状(福祉用具)※ ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:47KB)

※償還払いの給付金を振り込む口座の名義人が本人でない場合のみ

<受領委任払い・償還払いともに必要な書類>

  • 領収書
  • 購入した福祉用具がわかるもの(パンフレット、仕様書等のコピー)

受領委任払い事業者登録様式

我孫子市の住宅改修及び特定福祉用具販売の受領委任払い事業者として登録・変更・休廃止する場合に提出してください。
 なお、受領委任払い事業者登録を更新する場合は毎年1~2月に開催される研修会に参加してください。開催日等につきましては市から通知します。

受領委任払い事業者登録申請書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Word(Excel:136KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:55KB)

登録事項変更届出書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Word(Excel:135KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:47KB)

登録事業廃止(休止・再開)届出書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Word(Excel:133KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:37KB)

振込先口座登録・変更届出書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Word(Word:31KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:46KB)

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付

軽度者の方は、特殊寝台等の一部の福祉用具の貸与が原則として認められませんが、一定の要件に当てはまる場合は所定の手続きを行うことにより例外的に認められます。

<対象者>
要支援1・要支援2・要介護1 ※自動排泄処理装置については、要介護2・要介護3の方も対象

<対象品目>

  • 車イス(車イス付属品)
  • 特殊寝台(特殊寝台付属品)
  • 床ずれ防止用具
  • 体位変換器
  • 認知症老人徘徊感知機器
  • 移動用リフト(つり具を除く)
  • 自動排泄処理装置(交換可能部品を除く)

<提出書類>
下記の「軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認について(報告書)」を提出してください。
※ただし、認定調査結果において該当項目が「できない」となっている場合や、認定調査結果にはない、車いす等で「日常生活範囲における移動の支援が特に必要と認められると指定居宅介護(予防)支援事業者が判断した場合は、提出の必要はありません。詳しくは、下記のフローチャートを参照してください。

介護保険事故報告

介護サービスの提供等により事故が発生した場合、報告書の提出が必要となります。
報告書に記入・捺印の上、持参もしくは郵送にて提出してください(FAXでの提出は不可)。

報告の手順

事故発生後、原則として一週間以内に報告書を作成し、持参もしくは郵送にて提出してください。
ただし次のイからニに該当する場合は、事故後速やかに電話で報告し、その後報告書を作成してください。

(イ)死亡事故
(ロ)感染症の発生 
(ハ)職員の不祥事
(ニ)その他の重大事故

事故報告を行う基準

1.介護保険被保険者に対する介護サービス提供時に発生した傷病等の事故で、医療機関を受診した場合
2.保健所への報告が求められている食中毒及び感染症等が発生した場合
 (感染症については保健所への報告義務があるもののほか、通常の発生動向を上回る感染症等の発生が
  疑われ、特に管理者が報告が必要と認めるものについて報告書を提出してください)
3.火災、自然災害等により介護サービスの提供に支障が生じる場合
4.従業者の不祥事等により、利用者の処遇に影響があるもの(個人情報漏えい、横領等)
5.その他必要と認められるもの(被保険者及びその家族とトラブルになっているもの等)

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健康福祉部 高齢者支援課 介護保険室

〒270-1192 千葉県我孫子市我孫子1858番地(西別館3階)
電話:04-7185-1111(代表) ファクス:04-7186-3322

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