指定申請などに関する書類
登録日：2019年4月4日
更新日：2024年3月29日
居宅介護支援事業、介護予防支援事業、地域密着型（介護予防）サｰビス及び、我孫子市介護予防・日常生活支援総合事業の指定申請などに必要な書類です。
目次
申請書・届出書（居宅介護支援、介護予防支援、地域密着型サービス）
申請書・届出書（総合事業）
各サービスに係る記載事項（付表）
付表2-1 認知対応型通所介護（単独型・併設型）（Excel：19KB）
付表2-2 認知対応型通所介護（共用型）（Excel：20KB）
付表3 (介護予防)小規模多機能型居宅介護（Excel：28KB）
付表4 (介護予防)認知症対応型共同生活介護（Excel：19KB）
付表5 (地域密着型特定施設入居者生活介護)（Excel：20KB）
付表6 (地域密着型介護老人福祉施設)（Excel：24KB）
付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護（Excel：18KB）
付表9 地域密着型通所介護・通所型サービス（総合事業）（Excel：15KB）
付表12 訪問型サービス（総合事業）（Excel：17KB）
参考様式など
参考様式1-1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問型サービス）（Excel：70KB）
参考様式1-2 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護・通所型サービス・認知症対応型通所介護）（Excel：162KB）
参考様式1-3 従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護）（Excel：139KB）
参考様式1-4 従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護）（Excel：138KB）
参考様式1-5 従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）（Excel：132KB）
参考様式1-6従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型介護老人福祉施設)（Excel：313KB）
参考様式1-7 従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表（居宅介護支援）（Excel：104KB）
参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（Excel：10KB）
参考様式8 我孫子市の被保険者名簿 （Excel：12KB）
参考様式9 利用者、入所者名簿（廃止・休止）（Excel：16KB）
介護給付費算定等に関する届出
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（居宅介護支援、介護予防支援、地域密着型サービス）（Excel：63KB）
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（Excel：42KB）
業務管理体制に係る届出
地域密着型（予防含む）サｰビスのみを行い、そのすべての事業所等が我孫子市内に所在する事業者は、下記の書類を我孫子市に提出する必要があります。
このページについてのお問い合わせは
健康福祉部 高齢者支援課 介護保険室
〒270-1192 千葉県我孫子市我孫子1858番地（西別館3階）
電話：04-7185-1111（代表）
ファクス：04-7186-3322
