様式第１号（その２）
審査請求書

年　　月　　日

あて

住　　所
審査請求人　氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号

　次のとおり審査請求をします。

　１　当該不作為に係る処分についての申請の内容及び年月日

　２　審査請求の趣旨

３　その他　
添付書類