様式第７号(第１２条・第１２条の２関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
我孫子市マンション耐震診断助成金交付請求書
（□予備診断　□本診断）

　　     年　　月　　日
我　孫　子　市　長　あて
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　請求者※
　　　　　　　　　　　　　　（管理組合）住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  名　称　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　（代表者）住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話
※　委任を受けたマンション耐震耐震診断士等が請求するときは、勤務先の所在地、氏名及び電話番号を記入

我孫子市マンション耐震診断助成金を次のとおり請求します。

指令年月日	年　月　日	指令番号	我孫子市指令(　　 )第　 　号	
助成金の確定額	　　円	
請　　求　　額	　　　　　　　　　　円	
添付書類
　１　我孫子市マンション耐震診断助成金確定通知書の写し
　２　委任状（助成金の請求及び受領をマンション耐震診断士等に委
　　任する場合に限る。）

口座振込先	金融機関名		支店名	　	
	口座番号		区分	１普通　２当座	
	口座名義人	（ふりがな）