様式第５号（第10条関係）

我孫子市マンション耐震診断助成事業実績報告書

年　　月　　日　
　　我孫子市長　あて
報告者　　　　　　　　　　　　　　　　　
（管理組合）住　所　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　　
（代 表 者）住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け我孫子市指令（　　）第　　号で決定のあった我孫子市マンション耐震診断助成事業については、事業が完了したので、次のとおり報告します。
マンション耐震診断
（□予備診断　□本診断）	着工年月日
完了年月日	年　　　　月　　　　日
年　　　　月　　　　日	
助成金交付決定額		
助成対象経費		
マンション耐震診断士	登録番号　　　　　　氏名	
添付書類	１　耐震診断の結果報告書
２　耐震診断の実施に関する契約書の写し
３　耐震診断に係る領収書の写し　注１	
備考	
注
１　助成金の請求及び受領をマンション耐震診断士等に委任する場合は、請求及び受領を委任した助成金の額が記載された委任状の写し並びに契約の額から当該請求及び受領を委任した額を減じて得た額に係る領収書の写し
２　我孫子市マンション耐震診断助成事業実施要綱第４条第２号に規定する耐震診断の場合にあっては、備考欄に建築士登録関係事項（建築士事務所登録番号、建築士事務所名、建築士登録番号及び建築士氏名）を記入してください。また、この場合、次に掲げる書類を併せて添付してください。
(１)　一級建築士免許証の写し
(２)　建築事務所登録通知書の写し
(３)　都道府県知事若しくは一般財団法人日本建築防災協会が実施する耐震診断に関する講習（木造の建築物に係るものを除く。）又はこれらと同等の耐震診断に関する講習を修了したことを証する書類