(表)
様式第１号(第６条関係)　　　　　　　　　　　　　
我孫子市マンション耐震診断助成金交付申請書
年　　月　　日
我　孫　子　市　長　あて

　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　（管理組合）住　所
名　称　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 （代表者）住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電　話
　
我孫子市マンション耐震診断助成金（□予備診断　□本診断）の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
　
１　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　円
２　交付申請額の算出の基礎
□予備診断
　  助成対象額(A)：耐震診断に要する費用のうちマンション耐震診断士又は建築士に支払う予定額

(B)　　　　　　円

(A)　　　　　　円

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　×2／3＝
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（千円単位未満切捨て）
限　度　額(C)：54,000円　

(D)　　　　　　円

　　交付申請額(D)：(B)と(C)のうち小さい方の額
　□本診断
 　 助成対象額(A)：耐震診断に要する費用のうちマンション耐震診断士又は建築士に支払う予定額

(B)　　　　　　円

(A)　　　　　　円

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　×2／3＝

(戸数)　　　戸

(C)　　　　　　円

　　（千円単位未満切捨て）
限度額(C)：　　　　　　　　　　　　　　　 ＝ 20,000円×　
　　限度額(D)： 1,000,000円

(E)　　　　　　円

交付申請額(E)：(B)、(C)及び(D)のうちで最も小さい方の額

３　耐震診断の着手予定年月日　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　完成予定年月日　　　　年　　　月　　　日

（裏）
４　建物概要
建物概要	建物所在地	我孫子市	
	用途、規模及び構造

	地上　　階　　　地下　　階　　　塔屋　　階
延べ面積　　　　　㎡　全住居数　　　戸
　　　　　　　　　　（空き戸数　　　戸）
□住宅専用　　□複合用途（店舗・事務所等）
A：住宅床面積　　　　　　　　　　　㎡
B：非住宅部分床面積　　　　　　　　㎡
住宅比率　A≧（A＋B）×1／2＝　　　　　　㎡
□鉄筋コンクリート造
□鉄骨造
□鉄骨鉄筋コンクリート造	
	建築年月日	昭和　　　年　　　月　　　日	
	建築確認年月日	昭和　　　年　　　月　　　日　第　　　　号	
	増築の有無	有　　　・　　　無	
	検査済証の有無	有　　　・　　　無	
	設計図書の有無	有　　　・　　　無	
マンション耐震診断士	登録番号　　　　　氏名	
耐震診断予定額	(　　　棟　　　　戸)　　　　　　　　　　円	
備考　	
　注　我孫子市マンション耐震診断助成事業実施要綱第４条第２号に規定する耐震診断の場合にあっては、備考欄に建築士登録関係事項(建築士事務所登録番号、建築士事務所名、建築士登録番号及び建築士氏名)を記入してください。
５　添付書類　次に掲げる書類を添付してください。
（１）建築確認通知書の写し又は検査済証の写し
（２）区分所有部分ごとの用途及び面積並びに区分所有者の住所、氏名及び居住の有無の一覧表
（３）マンション耐震診断士等が作成した予備診断結果報告書の写し（本診断の場合に限る。）
（４）配置図、平面図、立面図等建築物の概要が分かる図面
（５）用途、規模及び構造等が確認できるもの
（６）構造関係図書の目次の写し
（７）管理組合の規約及び耐震診断を実施に係る集会の決議書
（８）管理組合の役員名簿等、申請者が管理組合の代表であることを証する書類
（９）耐震診断に要する費用に係る見積書又はその写し
（10）第４条第２号の規定による耐震診断の場合にあっては、同号に規定する要件を満たしていることを証する書類
同意書

　当管理組合は、我孫子市マンション耐震診断助成金の交付決定に必要な建築確認通知書又は検査済証の内容について、市が保有する公簿等により市の職員が確認することに同意します。

　我孫子市長　あて
管理組合　代表者　　　　　　　　　　　	
（11）その他市長が必要があると認める書類