様式第３号（第５条関係）
自治会集会所整備事業等補助金収支予算書

自治会名　　　　　　　　　　　

　（収入の部）
区　　　　　分	予　　算　　額	摘　　　　　要	
積　　立　　金	円		
寄　　付　　金	円		
そ　　の　　他	円		
			
市　補　助　金	円		
計	円		

　（支出の部）
区　　　　分	予　算　額	摘　要	
新築・増改築・修繕・
石綿除去等	建物の借用・
土地の借用			
本　体　工　事　費		円		
	礼金又は
保　証　金	円		
	共益費又は
管　理　費	円		
	敷　　　金	円		
ガ　ス　工　事　費	権　利　金	円		
	預　り　金	円		
	手　数　料	円		
門、囲障及び簡易な
整地等の工事費　　	更　新　料	円		
石綿除去工事費、廃石綿処分費等		円		
そ　　　の　　　他	円		
計	円		

《ご記入について》
修正がある場合は、代表者氏名の横に押印の上、修正箇所を二重線で見え消しし訂正印を押してください。修正テープや修正液は使用しないでください。もしくは改めて書き直してください。
様式第３号（第５条関係）	
自治会集会所整備事業等補助金収支予算書

自治会名　　オオバン自治会　　　　　
　（収入の部）
集会所整備事業に係る
収入のうち、市補助金以外の寄付などがあれば記入

自治会の支出額を記入

区　　　　　分	予　　算　　額	摘　　　　　要	
積　　立　　金	２５６，０００円		
寄　　付　　金	０円		
そ　　の　　他	０円		
		
市補助金の金額を記入
(建物の借用の場合)
月額賃料×7/10(上限10万円)×12ヵ月
(土地の借用の場合)
年額賃料×7/10(上限20万円)

市　補　助　金	２００，０００円		
計	４５６，０００円		

経費所要総額を記入

該当する事業を囲む

　（支出の部）　　　　　　　
区　　　　分	予　算　額	
集会所整備事業に係る
経費所要総額

摘　要	
新築・増改築・修繕・
石綿除去等	建物の借用
土地の借用			
本　体　工　事　費		４５６，０００円		
	礼　　　金	円		
	保　証　金	円		
	敷　　　金	円		
ガ　ス　工　事　費	権　利　金	円		
	預　り　金	円		
	手　数　料	円		
門、囲障及び簡易な
整地等の工事費　　	更　新　料	円		
石綿除去工事費、
廃石綿処分費等		円		
そ　　　の　　　他	０円		
計	４５６，０００円