様式第１号（第３条関係）

　　　我孫子市長あて
年　　月　　日　　
住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名（団体名及び　　　　　　　　　　　　
代表者氏名）　　　　　　　　　　　
　　補助金等の交付を受けたいので我孫子市補助金等交付規則第３条第１項の規定により、次のとおり申請します。
補助年度	令和７年度	補助金等の名称	我孫子市自治会集会所整備事業等
補助金	
補助事業等	名称	の借用事業	
	目的及び内容	自治会が集会所を設置するための　　の借用に対する補助	
	効果	地域住民のふれあいと連携が図れる	
経費所要総額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
交付申請額及び算出の基礎	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助事業等の経費の配分、経費の使用方法		
着手及び完了予定年月日	着手　　　予定　　　　令和７年４月１日
完了　　　予定　　　　令和８年３月３１日	
添付書類	１　集会所整備事業補助金実施予定書
２　集会所整備事業補助金収支予算書
３　用地確保を証する契約書類の写し
４　工事請負契約書の写し
５　建築確認通知書の写し及び設計図書
６　賃貸借契約書の写し
７　土地又は建物の登記簿謄本の写し	

《ご記入について》
修正がある場合は、代表者氏名の横に押印の上、修正箇所を二重線で見え消しし訂正印を押してください。修正テープや修正液は使用しないでください。もしくは改めて書き直してください。
様式第１号（第３条関係）

日付は記入不要

　　　我孫子市長あて
年　　月　　日　　
住所（所在地）　我孫子市我孫子１８５８
申請者　氏名（団体名及び　オオバン自治会　　　　
代表者氏名）　我孫子　太郎　　　　　

令和7年度の会長名を記入（押印省略可）。

　　

土地の借用事業または
建物の借用事業と記入

補助金等の交付を受けたいので我孫子市補助金等交付規則第３条第１項の規定により、次のとおり申請します。
補助年度	令和７年度 	補助金等の名称	我孫子市自治会集会所整備事業等補助金	
補助事業等	名称	○○の借用事業	
	目的及び内容	
借地の場合

自治会が行う集会所を設置するための○○の借用に対する補助	
	効果	地域住民のふれあいと連携が図れる	
経費所要総額	　　　　　　　　４５６，０００円	
交付申請額及び算出の基礎	　　　２００，０００円
(４５６，０００×０．７＝３１９，２００
※上限２０万円のため)	
補助事業等の経費の配分、経費の使用方法		
着手及び完了予定年月日	着手　　　予定　令和　７年　４月　１日
完了　　　予定　令和　８年　３月　３１日	
添付書類	１　集会所整備事業補助金実施予定書
２　集会所整備事業補助金収支予算書
３　用地確保を証する契約書類の写し
４　工事請負契約書の写し
５　建築確認通知書の写し及び設計図書
６　賃貸借契約書の写し
７　土地又は建物の登記簿謄本の写し