様式第４号（第９条関係）
自治会集会所整備事業等補助金収支清算内訳書

自治会名　　　　　　　　　　　

　（収入の部）
区　　　　　分	予　算　額	決　算　額	摘　要	
積　　立　　金	円	円		
寄　　付　　金	円	円		
そ　　の　　他	円	円		
				
市　補　助　金	円	円		
計	円	円		

　（支出の部）
区　　　　分	予算額	決算額	摘　要	
新築・増改築・修繕・
石綿除去等	建物の借用・
土地の借用				
本　体　工　事　費		円	円		
	礼金又は
保　証　金	円	円		
	共益費又は
管　理　費	円	円		
	敷　　　金	円	円		
ガ　ス　工　事　費	権　利　金	円	円		
	預　り　金	円	円		
	手　数　料	円	円		
門、囲障及び簡易な
整地等の工事費　　	更　新　料	円	円		
石綿除去工事費、廃石綿処分費等		円	円		
そ　　　の　　　他	円	円		
計	円	円		

《ご記入について》
修正がある場合は、代表者氏名の横に押印の上、修正箇所を二重線で見え消しし訂正印を押してください。修正テープや修正液は使用しないでください。もしくは改めて書き直してください。
様式第４号（第９条関係）

自治会の支出額を記入

自治会集会所整備事業等補助金収支清算内訳書

集会所整備事業に係る
収入のうち、市補助金以外の寄付などがあれば記入

　　自治会名　　　オオバン自治会　　　　
　（収入の部）
区　　　　　分	予　算　額	決　算　額	摘　要	
積　　立　　金	256,000円	256,000円		
寄　　付　　金	0円	0円		
そ　　の　　他	0円	0円		
			
市補助金の金額を記入

	
市　補　助　金	200,000円	200,000円		
計	456,000円	456,000円		

経費所要総額を記入

該当する事業を囲む

　（支出の部）
区　　　　分	予算額	決算額	摘　要	
新築・増改築・修繕・
石綿除去等	建物の借用・
土地の借用				
本　体　工　事　費		456,000円	456,000円		
	礼金又は
保　証　金	円	円		
	共益費又は
管　理　費	円	円		
	敷　　　金	円	円		
ガ　ス　工　事　費	権　利　金	円	円		
	預　り　金	円	円		
	手　数　料	円	円		
門、囲障及び簡易な
整地等の工事費　　	更　新　料	円	円		
石綿除去工事費、廃石綿処分費等		円	円		
そ　　　の　　　他	０円	円		
計	456,000円	456,000円		

経費所要総額を記入