様式第６号（第14条関係）

年　　月　　日　　
　　　我孫子市長あて
　　　　　　　　　住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　
　　補助事業者等　氏名（団体名及び　　〇〇自治会　　　　　
代表者氏名）　　　　　　　　　　　

　　我孫子市補助金等交付規則第１４条第２項の規定により、補助金等の交付を次のとおり請求します。
指令年月日	　年　月　日	指令番号	我孫子市指令（　）第　号	
補助年度	令和７年度	補助金等の名称	我孫子市自治会集会所整備事業等
補助金	
補助事業等の名称	〇〇の借用	
交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
交付確定額	　　　　　　　　　　―　　　　円	
既交付額	　　　　年　　月　　日交付　　　　　円　
　　　　年　　月　　日交付　　　　　円　
　　　　年　　月　　日交付　　　　　円　
　　　　　　　　　計　　　　　　　　　円　	
今回交付請求額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
未交付額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
添付書類
	１　補助金等確定通知書の写し
２　その他（補助金等交付決定通知書の写し）	

《ご記入について》

日付は記入不要

修正がある場合は、代表者氏名の横に押印の上、修正箇所を二重線で見え消しし訂正印を押してください。修正テープや修正液は使用しないでください。もしくは改めて書き直してください。

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様式第６号（第14条関係）

      年　　月　　日　　
　　　我孫子市長あて
　　　　　　　　住所（所在地）　我孫子市我孫子１８５８
　　補助事業者等　氏名（団体名及び　オオバン自治会　　　　
代表者氏名）　我孫子　太郎　　　　　

押印省略可

表内は記入不要

　　我孫子市補助金等交付規則第１４条第２項の規定により、補助金等の交付を次のとおり請求します。
指令年月日	　年　月　日	指令番号	我孫子市指令（　）第　号	
補助年度	令和７年度	補助金等の名称	我孫子市自治会集会所整備事業等
補助金	
補助事業等の名称	〇〇の借用事業	
交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
交付確定額	　　　　　　　　　　　―　　　円	
既交付額	　　　　年　　月　　日交付　　　　　円　
　　　　年　　月　　日交付　　　　　円　
　　　　年　　月　　日交付　　　　　円　
　　　　　　　　　計　　　　　　　　　円　	
今回交付請求額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
未交付額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
添付書類
	１　補助金等確定通知書の写し
２　その他（　補助金等交付決定通知書の写し）