様式第２号（第５条関係）
自治会集会所整備事業等補助金実施予定書
	（　　　　　　世帯）	
会長氏名		
集会所の名称		
補助事業種別	　新築　・　増改築　・　修繕　・　石綿除去等　・　建物の借用　・　土地の借用	
建　　物	所　有　者	氏名　　　　　　　　住所	
	所　在　地	我孫子市	
	構　　　造	　　　　　　　　　　造り　　　平屋建・　　階建	
	面　　　積	㎡	部屋数	和室（　）・洋室（　）	
敷　地	所　有　者	氏名　　　　　　　住所	
	所　在　地	我孫子市	
	面　　　積	㎡	用途		
事業の着手及び完了日
又は賃貸借期間　　　	　　　　　　年　　　月　　　日　から
　　　　　　年　　　月　　　日　まで	
全　事　業　費	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助対象外経費	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	(１)　積　立　金　　　　　　　　　円	
	(２)　寄　付　金　　　　　　　　　円	
資　金　内　訳	(３)　　　　　　　　　　円	
	(４)　そ　の　他　　　　　　　　　円	
	　　　合　　計　　　　　　　　　　円	
工事施工業者名又は
賃貸借仲介業者名		
補助金交付希望時期	　　　　　　　　　年　　　　月	

	会議室（　　　㎡）　室・トイレ（　　　㎡）　所
和　室（　　　㎡）　室・湯沸室（　　　㎡）　所
倉　庫（　　　㎡）　所・その他（　　　㎡）　　	
		
現在集会施設として
利用している場所		
		
補　　助　　事　　業　　施　　設　　案　　内　　図		

《ご記入について》
修正がある場合は、代表者氏名の横に押印の上、修正箇所を二重線で見え消しし訂正印を押してください。修正テープや修正液は使用しないでください。もしくは改めて書き直してください。
様式第２号（第５条関係）

様式第３号（収支予算書）の金額に合わせて記入してください。

【借家】
月額の7/10×12か月
※月額上限10万円
【借地】
年額の7/10
※上限20万円

該当する方を囲む

自治会集会所整備事業等補助金実施予定書
	○○○自治会　　　　　　（　○　世帯）	
会　 長 　名	　○○○　○○	
集会所の名称	　○○○自治会館	
補助事業種別	
該当する事業を囲む

新築 ・ 増改築 ・ 修繕 ・ 石綿除去等 ・ 
建物の借用 ・ 土地の借用	
建　　物	所　有　者	氏名　○○　○○○　　　住所　○○○市○○　○番地	
	所　在　地	我孫子市○○○　○丁目○番○号	
	構　　　造	　　○○○造り　　　　平屋建　　・　　○階建	
	面　　　積	建築○○㎡　延べ床○○㎡	部屋数	和室(○)･洋室(○)	
敷　地	所　有　者	氏名　○○　○○○　　住所　○○　○○○	
	所　在　地	我孫子市○○　○○○　　　住所　○○○市○○番○	
	面　　　積	○○㎡	用途	　集会所用地	
事業の着手及び完了日
又は賃貸借期間　　　	
令和７年　４月　　１日　から
令和８年　３月　３１日　まで	
全　事　業　費	４５６，０００　円	
	　４５６，０００　円	
補助対象外経費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　０　円	
	(１)　積　立　金　　　　２５６，０００　円	
	
例：借地の場合

(２)　寄　付　金　　　　　　　　　　０　円	
資　金　内　訳	(３)　　　　　２００，０００　円	
	(４)　そ　の　他　　　　　　　　　　０　円	
	　　　合　　計　　　　　４５６，０００　円	
工事施工業者名又は
賃貸借仲介業者名	○○○株式会社	
補助金交付希望時期	令和７年６月	

	会議室（　○　部屋　　○　㎡）・トイレ（　○　個　　○　㎡）
和　室（　○　部屋　　○　㎡）・湯沸室（　○　個　　○　㎡）　
倉　庫（　○　　個　　○　㎡）・その他（　○　個　　○　㎡）　	
	
例：自治会集会所

　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
現在集会施設として
利用している場所	
例：当該建物
当該建物の一部など

　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	
例：自治会所有
　　借地　

                 

　　　　　　　　　　　　　　　	
補　　助　　事　　業　　施　　設　　案　　内　　図	案内図を記入してください。