様式第４号（第11条関係）

　　　我孫子市長あて
年　　月　　日　　
住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　
補助事業者等　氏名（団体名及び　　　　　　　　自治会　
代表者氏名）　　　　　　　　　　　
　　我孫子市補助金等交付規則第１１条の規定により、補助事業等の実施状況を次のとおり報告します。
指令年月日	　年　月　日	指令番号	我孫子市指令（　　）第　　号	
補助年度	令和６年度	補助金等の名称	我孫子市自治会集会所整備事業等補助金	
補助事業等	名称	の借用	
	施行場所		
着手年月日	令和６年４月１日	完了年月日	　令和７年３月３１日	
交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
既交付額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助対象経費精算額		
補助事業等の経過及び内容		
添付書類	１	集会所整備事業補助金収支清算内訳書
２	補助の対象となる事業に要した費用を支払ったことを証する書類の写し
３	補助の対象となった事業が完了した後の集会所の現況写真
４　集会所の使用に関する規約	

《ご記入について》
修正がある場合は、代表者氏名の横に押印の上、修正箇所を二重線で見え消しし訂正印を押してください。修正テープや修正液は使用しないでください。もしくは改めて書き直してください。
様式第４号（第11条関係）

我孫子市長あて
年　　月　　日　　
住所（所在地）　　我孫子市我孫子１８５８

押印省略可能

補助事業者等　氏名（団体名及び　オオバン自治会　　　　
代表者氏名）我孫子　太郎　　　　　

表内は記入不要

　　我孫子市補助金等交付規則第１１条の規定により、補助事業等の実施状況を次のとおり報告します。
指令年月日	　年　月　日	指令番号	我孫子市指令（　　）第　　号	
補助年度	令和6年度	補助金等の名称	我孫子市自治会集会所整備事業等補助金	
補助事業等	名　　　称	〇〇の借用事業	
	施行場所		
着手年月日	　　令和６年４月１日	完了年月日	　令和７年３月３１日	
交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
既交付額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助対象経費精算額		
補助事業等の経過及び内容		
添付書類	４	集会所整備事業補助金収支清算内訳書
５	補助の対象となる事業に要した費用を支払ったことを証する書類の写し
６	補助の対象となった事業が完了した後の集会所の現況写真
７	集会所の使用に関する規約