我孫子市自治会活動助成金交付申請書
年　　月　　日　　
　　　我孫子市長あて
自治会名　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　代表者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者電話　　　　　　　　　　　　　　　　　
自治会活動助成金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
助成年度	令和７年度	助成金の名称	我孫子市自治会活動助成金	
交付申請額		円　　　　　	
算出基礎（自治会加入世帯数）	　　　　　　　　　世帯×３００円	
助成事業等の経費の使用方法	自治会活動費として使用	
補助対象期間	令和７年４月１日から令和８年３月３１日まで	
添付書類	１　前年度事業報告書及び収支決算書（助成金を初めて申請する自治会は、省略することができる。）
２　当該年度の事業計画書及び予算書
３　４月１日現在の自治会加入世帯数（年度途中において結成された自治会にあっては結成時の自治会加入世帯数）を確認できる書類
４　自治会区域図（助成金を初めて申請する自治会又は変更のある自治会に限る。）
５　規約又は会則（助成金を初めて申請する自治会又は変更のある自治会に限る。）
６　その他市長が必要と認める書類	
　注　添付書類１及び２については、総会資料をもって当該書類に代えることができる
《ご記入について（申請書）》
修正がある場合は代表者氏名の横に押印の上、修正箇所を二重線で見え消しし訂正印を押してください。修正テープや修正液は使用しないでください。もしくは改めて書き直してください。

４月１日以降の日付で、提出日をご記入ください。

様式第１号（第４条関係）

我孫子市自治会活動助成金交付申請書
　　　　年　　月　　日　　
　　　我孫子市長あて
自治会名　　　 　 オオバン自治会　    
申請者　代表者住所　我孫子市　我孫子１８５８　　　　
　　　　　　　　　　代表者氏名　　　我孫子　太郎　　       　　
代表者電話　　７１６５－１１１１　　　　　　

自治会活動助成金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
助成年度	令和７年度	助成金の名称	我孫子市自治会活動助成金	
交付申請額	　１６９，２００　　　円　　　　　	
算出基礎（自治会加入世帯数）	　　　　５６４　世帯×３００円	
助成事業等の経費の使用方法	
世帯数×３００円の金額をご記入ください。

自治会活動費として使用	
補助対象期間	令和７年４月１日から令和５年３月３１日まで	

４月１日時点の世帯数を
ご記入ください。

添　　　付　　　書　　　類

	１　前年度事業報告書及び収支決算書（助成金を初めて申請する自治会は、省略することができる。）
２　当該年度の事業計画書及び予算書
３　４月１日現在の自治会加入世帯数（年度途中において結成された自治会にあっては結成時の自治会加入世帯数）を確認できる書類
４　自治会区域図（助成金を初めて申請する自治会又は変更のある自治会に限る。）
５　規約又は会則（助成金を初めて申請する自治会又は変更のある自治会に限る。）
６　その他市長が必要と認める書類	
　注　添付書類１及び２については、総会資料をもって当該書類に代えることができる。