様式第７号（第12条関係）
我孫子市自治会等自動体外式除細動器設置補助金交付請求書

　　年　　月　　日　
我孫子市長あて

住所（所在地）　　　　　　　　　　　　
請求者　　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

我孫子市自治会等自動体外式除細動器設置補助金について、次のとおり請求します。
指令年月日	　　年　　月　　日	指令番号	我孫子市指令（　　）第　　号	
交付請求額	　　　　　　円	
振込口座	金融機関名		銀　行
信用金庫
組　合
農　協	支店名	支店	
	金融機関番号						店番号				
	預金の種別	普通・当座	口座番号								
	フリガナ		
	口座名義人