様式第５号（第10条関係）
我孫子市自治会等自動体外式除細動器設置補助金実績報告書

　　年　　月　　日　
我孫子市長あて
住所（所在地）　　　　　　　　　　　　
報告者　団体名　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

我孫子市自治会等自動体外式除細動器設置補助金交付要綱第１０条の規定により、次のとおり、実績を報告します。
指令年月日	年　月　日	指令番号	我孫子市指令（　　）第　　号	
完了年月日	　　年　　　月　　　日	
交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助対象経費精算額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
添付書類	１　ＡＥＤ設置の現況写真
２　ＡＥＤ設置に係る領収書及び内訳書の写し
３　消防署等が行う救命講習等を修了したことが分かるものの写し
４　動産総合保険等の契約内容等が分かるものの写し（購入した場合に限る。）
５　その他市長が必要と認める書類（　　　　　　）