様式第３号（第４条関係）

年　　月　　日　　

　　　我孫子市長　あて

　　　　　　年　　月　　日付けで請求した住民基本台帳の一部の写しの閲覧について、閲覧請求書の記載目的以外には一切使用しないこと、また、閲覧する個人情報の保護には充分留意し、漏えいしないよう誓約するとともに、被閲覧者からの開示請求があった場合は、氏名（法人の場合は、その名称）、利用目的等を被閲覧者に公開することに同意します。

住所（法人の場合は、所在地）　　　　　　　　　　　

氏名（法人の場合は、その名称及び代表者氏名）　　　

電話番号