様式第２号（第４条関係）

（個人又は法人による申出用）

　我孫子市長　あて

年　　月　　日　	
	申　　　　出　　　　者	氏　　　名
（法人名及び代表者名）	　　		
		住　　　所
（所在地）			
	（※共同申出者がいる場合）	氏　　　名
（法人名及び代表者名）	　　		
		住　　　所
（所在地）			
	閲覧事項の利用目的			
	申出に係る住民の範囲			
	閲　　　覧　　　者	氏　　名			
		住　　所			
	閲覧事項取扱者の範囲
（※法人の場合）			
		活動責任者	住所（又は役職名）			
			氏　　名			
	閲覧事項の管理方法			
	（※調査研究に利用する場合）	成果の取扱い			
		実施体制			
	（※委託者がいる場合）	氏　　　名
（法人名及び代表者名）			
		住　　　所
（所在地）