様式第１号（第４条関係）

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　我孫子市長　あて

住　　所　　　　　　　　　　
名　　称　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

住民基本台帳の一部の写しの閲覧の請求について

　住民基本台帳法第11条第１項の規定に基づき、次のとおり住民基本台帳の一部の写しの閲覧を請求します。	
	請求機関の名称			
	閲覧者	職　名		氏　名			
	事務責任者	職　名		氏　名			
	請求事由			
	請求に係る住民の範囲			
	
　注１　法第11条第１項に基づく請求のうち、犯罪捜査に関するものその他特別の事情により請求事由を明らかにすることが事務の性質上困難なものの場合には、請求事由欄に請求を必要とする事務の内容、請求事由を明らかにすることが困難な理由及び根拠法令も記入してください。
２　ドメスティックバイオレンス、ストーカー行為等、児童虐待及びこれらに準ずる行為の被害者で支援措置を講じているものを含めた住民基本台帳の一部の写しの閲覧を請求する場合は、閲覧の予約時にその旨の申出をし、請求事由欄にその旨及び請求理由を記入してください。特別の申出がない場合は、支援措置を講じている者を除く請求であるとみなします。