我孫子市障害者等在宅生活支援事業利用申請書

年　　月　　日　　

　我孫子市長あて
	申　請　者	住所		
		氏名		
		電話番号	　　　　　　　　　　	
　　障害者等在宅生活支援事業を利用したいので、次のとおり申請します。
利用対象者	住所		
			生年月日		
該当する番号に○を付けてください。	
希　望　す　る　事　業　名	添　付　書　類	
１	ホームヘルパーの派遣事業	利用者等の当該年度の市町村民税課税（非課税）証明書	
２	ガイドヘルパーの派遣事業	利用者等の当該年度の市町村民税課税（非課税）証明書	
３	手話通訳者及び要約筆記者の派遣事業		
４	訪問入浴サービス事業	生計中心者の当該年度の市町村民税課税（非課税）証明書	
５	配食サービス事業		
６	緊急通報システム事業	利用者等の当該年度の市町村民税課税（非課税）証明書	
７	日中一時支援事業	利用者等の当該年度の市町村民税課税（非課税）証明書	
８	代筆・代読ヘルパーの派遣事業	利用者等の当該年度の市町村民税課税（非課税）証明書	
９	失語のある人向け意思疎通支援者派遣事業		
利用を希望する理由	利用対象者
の身体状況		
	家庭の状況
（介護者の状況）		
　備考
１　ホームヘルパーの派遣事業のうち身体介護を希望する場合又は訪問入浴サービス事業を利用する場合は、健康診断書を添付すること。ただし、継続申請の場合で、申請日から６か月前までの間に継続利用があり、かつ、障害状態の変化がない場合はこれを省略できる。
２　申請者が、がん患者の場合は、医師の意見書（様式第２号）を添付すること。
３　添付書類の利用者等又は生計中心者の当該年度の市町村民税課税（非課税）証明書は、利用決定をする日の属する月が４月から６月までの場合には、「当該年度」とあるのは、「前年度」と読み替えるものとする。
同意書
　私は、障害者等在宅生活支援事業利用申請の審査及び決定に当たり、私に係る住民基本台帳及び市県民税課税台帳を市職員が確認することに同意します。また、提出した健康診断書をサービス事業者に提供することに同意します。
氏名