我孫子市軽度・中等度難聴児補聴器購入費等助成金交付申請書
年　　月　　日

我孫子市長　あて

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　電　話　　　　　　　　　　　　　　　　

　軽度・中等度難聴児補聴器購入費等助成金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
児童氏名		
購入等を希望する補聴器の種類		見積書
の金額	円	
購入等を希望する
業者名	名称		電話		
	所在地		
保護者の氏名及び児童との続柄	氏名		続柄		
	氏名		続柄		
身体障害者手帳の申請の有無	有　・　無	
生活状況	□　在宅
□　施設
□　医療機関	最近５年間の補聴器の購入状況	右(有・無)　　　　年　　月　　日購入
左(有・無)　　　　年　　月　　日購入
□　難聴児補聴器購入費等助成金交付
□　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく補聴器の支給
□　その他	
同意書
私は、軽度・中等度難聴児補聴器購入費等助成金の交付審査のため、市職員が私の世帯の住民基本台帳及び市県民税の課税台帳を確認することに同意します。
我孫子市長あて

氏名　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
　　　氏名　　　　　　　　　　　　氏名