軽度・中等度難聴児補聴器購入費等助成金交付意見書（他覚的聴力検査用）（ＡＢＲ・ＡＳＳＲ・ＯＡＥ・ＣＯＲ）	
氏名	　	男・女	　　　　　年　　月　　日生　(　　　歳)	
住所	　	
障害の種類	伝音性難聴・混合性難聴・感音性難聴	ＡＢＲ ・ＡＳＳＲ閾値
(　　　　年　　月　　日実施)右　　　ｄＢ、左　　　ｄＢ
(　　　　年　　月　　日実施)右　　　ｄＢ、左　　　ｄＢ
(　　　　年　　月　　日実施)右　　　ｄＢ、左　　　ｄＢ
ＯＡＥ(　　　年　　月　　日実施)反応
有　・　無　　※　直近の検査結果を添付してください。
ＣＯＲ(　　　年　　月　　日実施)

(　　　年　　月　　日実施)

(　　　年　　月　　日実施)

※ASSR閾値は、周波数500・1000・2000Hzの音に対する値を各々a・b・ｃとし、(a+２ｂ+ｃ)／４により算出してください。
※検査結果は、検査方法に○を、直近３回の検査結果を時系列で検査年月日及び結果を記入してください。	
補聴器の装用効果	右	有　・　無		
	左	有　・　無		
補聴器の種類
(処方)	１　補聴器の種類
　　□耳掛け型
重度難聴用　　　　　(右・左)
高度難聴用　　　　　(右・左)
軽度・中等度難聴用　(右・左)
　　□イヤモールド(要・否)
　　□骨導式
　　□ベビー型
　　□ＦＭ型受信機（　　　　　　　　）
　　□ＦＭ型用ワイヤレスマイク
　　□オーディオシュー
　　□その他(　　　　　　 　　　)
２　現在までの補聴器装用の有無
　　右　(  有　・　無  )
　　左　(  有　・　無  )
３　使用効果見込み

４　概算額		
現在までの障害の状況(治療の内容、期間、経過)・意見を記入してください。
※ＦＭ型受信機・ＦＭ型用ワイヤレスマイク・オーディオシューを処方した場合は、その医学的理由を記入してください。	　		
鼻疾患の有無及び障害の状況			
			
１　意見書の記載は、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５９条第１項の規定による指定を受けた医療機関の医師に限る。
２　難聴児の補聴器の交付は、装用効果の高い側の耳に片側装用を原則とし、教育又は生活上真に必要と認めた場合に限り、２台交付することができる。
３　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく支給等を優先して受けるよう取り扱うこととする。	
　上記のとおり意見する。
年　　月　　日　　　　　 　　　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
指定自立支援医療機関名　　　　　　　　　　
医師氏名