我孫子市障害者自動車運転免許取得費助成申請書
年　　月　　日　　
　我孫子市長　あて
申請者　住　所
　　　　氏　名
　　　　生年月日　　　　年　　月　　日

自動車運転免許の取得に係る費用の助成を受けたいので、次のとおり申請します。
障害者
手帳等	手帳番号	　　　県第　　号	交付年月日	　年　月　日交付	
	等　級	　　　種　　　級	障害名		
免許取得の目的		
事業開始
（予定）年月日	年　月　日	事業完了
（予定）年月日	年　月　日	
教習所（施設名）		免許取得費概算額	円　	
添付書類	１　住民票の写し（下記同意書に氏名を記入した場合は省略可）
２　身体障害者手帳、療育手帳又は精神障害者保健福祉手帳の写し
３　道路交通法施行令第３８条の２に定める病気等の場合は、都道府県警察本部が実施する運転適性相談修了書の写し	
同意書
私は、障害者自動車運転免許取得費助成申請の審査及び決定に当たり、私に係る住民基本台帳を市職員が確認することに同意します。

　　　　　　　　　　　　　　氏名