様式第６号（第２５条関係）

（表）
我孫子市障害者等福祉用具貸与・購入費助成申請書

　　年　　月　　日　　
　我孫子市長あて
	申請者	住所		
		氏名		
		電話番号		

福祉用具貸与・購入費の助成を受けたいので、次のとおり申請します。

助成対象者	住　　所	　　　　　　　　	
	ふりがな氏　　名	　　　	申請者との続柄		
	生年月日	年　　　月　　　日	年　齢	歳	
我孫子市小児慢性特定疾病児童日常生活用具給付事業規則その他法令等の規定による福祉用具貸与・購入費助成事業による補助	無　・　有（　　　　　）	

同意書

私は、福祉用具貸与・購入費助成の審査に当たり、申請書及び添付書類の記載事項に関し、市職員が医師、サービスを提供する事業者等に対して聴取、現地調査等を行うことについて、同意します。

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　

私は、福祉用具貸与・購入費助成金の交付の決定に当たり必要な市県民税課税台帳を市職員が確認することに同意します。

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　

（裏）
助成申請金額及びその算出根拠
福祉用具貸与	
利用月	利用額（①）	助成限度（②）	助成額
（①又は②のいずれか低い額）	
年　月分	　　　　　円	40,000円/月	円	
年　月分	　　　　　円		円	
年　月分	　　　　　円		円	
年　月分	　　　　　円		円	
年　月分	　　　　　円		円	
年　月分	　　　　　円		円	
福祉用具貸与費用助成申請額　合計（③）	円	
福祉用具購入	
購入月	購入額（④）	助成限度（⑤）	助成額
（④又は⑤のいずれか低い額）	
年　月分	　　　　　円	100,000円/人	円	
年　月分	　　　　　円		円	
年　月分	　　　　　円		円	
福祉用具購入費用助成申請額　合計（⑥）	円	
福祉用具貸与・購入費助成申請額　合計
（③＋⑥）	円	
添付書類
１　意見書（様式第２号）
２　福祉用具の貸与又は購入に要した経費を証する領収書の写し
３　我孫子市障害者等在宅生活支援事業規則別表備考１に規定する利用者等に係る当該年度（助成金の交付の決定をする日の属する月が４月から６月までの場合にあっては、前年度）の市町村民税の課税額を証明する書類（同意書に氏名を記入する場合は、添付不要）
４　その他市長が必要があると認める書類
※　１及び３の書類について、既にこの障害者等在宅生活支援事業の利用又は助成の申請をし、その内容に変更が生じていない場合は、添付省略可。