様式第１６号（第２８条関係）
我孫子市障害者等福祉用具貸与・購入費助成金請求書

年　　月　　日　　

　我孫子市長あて
	請求者	住所		
		氏名		
		電話		

　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で助成の決定があった福祉用具貸与・購入費助成金を次のとおり請求します。
助成対象者	住所		
	氏名		請求者との続柄		
助成金請求額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

口座振込先	金融機関名		
	口座番号		区分	１　普通　２　当座	
	(ふりがな)
口座名義人