様式第２号（第２５条関係）

意　見　書
我孫子市長　あて

　次の者は、我孫子市障害者等在宅生活支援事業規則第２条第１号ウ（※）に規定するがん患者に該当すると判断します。
ふりがな		生年月日	　　　　年　　月　　日生	
氏名				
住所		
病名		
　　　　年　　月　　日

医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

所在地　　　　      　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

医師名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
※　我孫子市障害者等在宅生活支援事業規則第２条第１号ウに規定するがん患者：医師が、がんと診断し、一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがない状態に至ったと判断した者で、日常生活を営むのに支障があるもの