様式第１号（第５条関係）

我孫子市がん患者アピアランスケア購入費等助成金交付申請書

年　　月　　日　
我孫子市長　あて

我孫子市がん患者アピアランスケア購入費等助成金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
申請者
（助成
対象者）	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
	電話番号		
	住所	〒　　　　　　　
	
確認及び同意事項	□　今回申請する医療用補整具等の購入等は、過去に国又は他の地方公共団体から助成を受けていません。また、必要に応じて過去の助成状況について、市職員が国又は他の地方公共団体に確認することに同意します。
（該当する場合は、□にチェックを入れてください。）	
申請金額	円　　　　　	
添付書類
１　がんの治療を受けたこと又は現に受けていることが確認できる書類の写し（治療又は手術に関する説明書、治療方針計画書等）
２　医療用補整具等の購入等に係る領収書及びその明細書(購入日、購入金額、金額内訳、領収書の宛名、領収書発行者名及び購入等した医療用補整具等の品名の記載のあるもの)
３　その他市長が必要と認める書類