我孫子市介護予防・日常生活支援総合事業指定第１号事業者指定申請書

年　　月　　日　　
　
　　我孫子市長　あて　
　所在地
申請者　名　称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

介護保険法に規定する事業所に係る指定を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。

申請者	フリガナ		
	名　称		
	主たる事務の
所在地	（郵便番号　　　－　　　　）
　　　　　	
	連絡先	電 話 番 号		ＦＡＸ番号		
		Email		
	代表者の職名・
氏名・生年月日	
職　名
　　　	
	フリガナ		生 年 月 日	
				氏　名			
	代表者の住所	（郵便番号　　　－　　　　）	
事業所	フリガナ		
	名　称		
	所在地	（郵便番号　　　－　　　　）	
		電 話 番 号		ＦＡＸ番号		
指定を受けようとする事業所の種類	同一所在地において行う事業の種類	指定申請
対象事業
（該当事業に〇）	既に指定を受
けている事業
（該当事業に〇）	指定申請をする事業の
開始予定年月日	
	介護予防・日常生活支援総合事業　
　　第１号事業サービス	訪問型サービス				
		訪問型サービスＡ				
		通所型サービス				
		通所型サービスＣ				

						
介護保険事業所番号											（既に指定又は許可を受けている場合）	
医療機関コード等											（保険医療機関として指定を受けている場合）	

備考
1　「指定申請対象事業」及び「既に指定を受けている事業」欄は、該当する欄に「○」を記入してください。
2　保険医療機関、保険薬局、老人保健施設又は老人訪問看護ステーションとして既に医療機関コード等が付番されている場合は、そのコードを「医療機関コード等」欄に記載してください。複数のコードを有する場合は、適宜様式を補正して､その全てを記載してください。