我孫子市介護予防・日常生活支援総合事業指定第１号事業者変更届出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　我孫子市長　あて　　　　　　　　　　　
所在地
事業者　名称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　

次のとおり指定を受けた内容を変更したので届け出ます。

	介護保険事業所番号											
　指定内容を変更した事業所等	名　称
	
	所在地

	
サービスの種類		
変更年月日	年　　　　月　　　　日	
変更があった事項（該当項目番号に〇）	変更の内容	
１	事業所・施設の名称	（変更前）	
２	事業所・施設の所在地		
３	申請者の名称		
４	主たる事務所の所在地		
５	代表者の氏名、生年月日及び住所		
６	登録事項証明書、条例等
（当該事業に関するものに限る。）		
７	事業所・施設の建物の構造、専用区画等	（変更後）
	
８	事業所・施設の管理者の氏名、生年月日及び住所		
９	サービス提供責任者の氏名及び住所		
10	運営規程		
11	併設施設の状況等		
12	その他必要と認める事項		
備考　
１　該当項目番号に〇を付してください。
２　変更内容が分かる書類を添付してください。