年　　月　　日　　
　我孫子市長　あて

所在地
事業者　　名称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

次のとおり事業の廃止（休止・再開）を届け出ます。
対象事業所	介護保険事業所番号											
	名称		
	所在地		
	連絡先	電話番号		
		ＦＡＸ番号		
サービスの種類		
廃止・休止・再開の別	廃止 ・ 休止 ・ 再開	
廃止・休止・再開年月日	年　　　月　　　日	
廃止・休止・再開の理由		
現にサービスを受けている者又は現に施設に入所している者に対する措置
（廃止・休止をする場合のみ記入してください。）		
休止予定期間（休止する場
合のみ記入してください。）	年　月　日から　　　年　月　日まで	
備考
１ 事業の廃止又は休止に係る届出にあっては、廃止又は休止の日の１か月前までに届け出てください。
２ 事業の再開に係る届出にあっては、再開前までに従業者の勤務体制及び勤務形態を記載した書類を添付し届け出てください。