年　　月　　日　　
　　　我孫子市長あて
所在地　　　　　　　　　　　
事業者　名　称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　

　　次のとおり指定を受けた内容を変更したので届け出ます。
	介護保険事業所番号											
　指定内容を変更した事業所（施設）	名称	
	所在地	
サービスの種類		
変更があった事項	変　更　の　内　容	
１	事業所・施設の名称	（変更前）	
２	事業所・施設の所在地		
３	申請者の名称		
４	主たる事務所の所在地		
５	代表者の氏名、生年月日及び住所		
６	登録事項証明書、条例等（当該事業に関するものに限る。）		
７	事業所・施設の建物の構造、専用区画等		
８	事業所・施設の管理者の氏名、生年月日及び住所		
９	運営規程	（変更後）	
10	協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関		
11	介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携・支援体制		
12	本体施設、本体施設との移動経路等		
13	併設施設の状況等		
14	介護支援専門員の氏名及びその登録番号		
15	その他必要と認める事項		
変　更　年　月　日	年　　月　　日	
　備考　１　該当項目番号に○を付してください。
　　　　２　変更内容が分かる書類を添付してください。