様式第６号の２（第５条関係）

我孫子市指定一般・特定相談支援事業廃止・休止届出書

年　　月　　日　　
　　我孫子市長　あて

事業者　所在地　　　　　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　
　　
次のとおり事業を廃止・休止するので、届け出ます。
	指定番号											
廃止・休止する事業所	名　称	
	所在地	
	サービスの種類	
廃止・休止の別	廃止 ・ 休止	
廃止・休止予定年月日	年　　　月　　　日	
廃止・休止する理由		
相談支援を受けて
いた利用者への対応		
休止予定期間	年　 月　 日から　　　年　 月　 日まで	
備考　この届出書は、廃止又は休止の日の１か月前までに届け出てください。