受付番号		
我孫子市指定障害福祉サービス事業者指定申請書
年　　月　　日　　
　我孫子市長　あて
　　申請者　所在地　　　　　　　　　　　
（設置者）名　称　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　
　　指定障害福祉サービス事業者の指定を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
申　請　者 （設　置　者）	フリガナ		
	名称		
	主たる事務所の所在地	（郵便番号　　　　　　―　　　　　　）	
	法人である場合その種別		法人所轄庁		
	電話番号		ＦＡＸ番号		
	代表者の職名、氏名
及び生年月日	職名		フリガナ	

			
		生年月日		氏名		
	代表者の住所	（郵便番号　　　　　　―　　　　　　）	
指定を受けようとする事業所の種類	フリガナ		
	名称		
	事業所の所在地	（郵便番号　　　　　　―　　　　　　）	
	同一所在地において行う事業等の種類	実施事業	指定申請をする事業等の事業開始予定年月日	様式	実施事業	他の法律において既に指定を受けている事業等の登録年月日	備考	
	居宅介護		年　　月　　日	付表		別紙のとおり		
	重度訪問介護		年　　月　　日	付表				
	同行援護		年　　月　　日	付表				
	行動援護		年　　月　　日	付表				
	短期入所		年　　月　　日	付表				
	重度障害者等包括支援		年　　月　　日	付表				
	共同生活援助		年　　月　　日	付表				
								
事業所番号	障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づき既に指定を受けている場合	
											
　備考
　　１　「受付番号」欄には記載しないでください。
　　２　「法人である場合その種別」欄には、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「一般社団法人」「一般財団法人」「公益社団法人」「公益財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記載してください。
　　３　「法人所轄庁」欄には、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
　　４　「同一所在地において行う事業等の種類」欄には、今回申請をするもの及び既に指定を受けているものについて事業の種類を記載し、該当する欄には「○」を記載してください。
　　５　「事業所番号」欄には、申請を行う都道府県等において既に事業所としての登録を受け、番号が付番されている場合に、その事業所番号を記載してください。複数の番号を有する場合には、適宜様式を補正して、その全てを記載してください。

様式第１号別紙
他の法律において既に指定を受けている事業等について
法律の名称	指定年月日	指　定　事　業　所　番　号