受付番号		
我孫子市指定一般・特定相談支援事業者指定申請書
年　　月　　日　　
　我孫子市長　あて
　　　　　　　　申請者　所在地　　　　　　　　　　　
（設置者）名　称　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　
　　指定一般・特定相談支援事業者の指定を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
申　請　者 （設　置　者）	フリガナ		
	名称		
	主たる事務所の所在地	（郵便番号　　　　　　―　　　　　　）	
	法人である場合その種別		法人所轄庁		
	電話番号		ＦＡＸ番号		
	代表者の職名、氏名
及び生年月日	職名		フリガナ	

			
		生年月日		氏名		
	代表者の住所	（郵便番号　　　　　　―　　　　　　）	
指定を受けようとする
事業所	フリガナ		
	名称		
	事業所の所在地	（郵便番号　　　　　　―　　　　　　）	
	事業開始予定年月日	年　　　月　　　日	様　式	備　　考	
			付　表		
既に一般相談支援事業の指定を受けている場合に記載してください。	
事業所番号											指定年月日		
既に特定相談支援事業の指定を受けている場合に記載してください。	
事業所番号											指定年月日		
既に地域相談支援事業（地域移行支援）の指定を受けている場合に記載してください。	
事業所番号											指定年月日		
既に地域相談支援事業（地域定着支援）の指定を受けている場合に記載してください。	
事業所番号											指定年月日		
介護保険法の居宅介護支援事業の指定を受けている場合に記載してください。	
事業所番号											指定年月日		
介護保険法の介護予防支援事業の指定を受けている場合に記載してください。	
事業所番号											指定年月日		
　備考
　　１　「受付番号」欄には記載しないでください。
　　２　「法人である場合その種別」欄には、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「一般社団法人」「一般財団法人」「公益社団法人」「公益財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記載してください。
　　３　「法人所轄庁」欄には、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。

様式第１号の２別紙

指定地域相談支援の提供に当たる者又は相談支援専門員について

指定地域相談支援の提供に当たる者又は相談支援専門員について全て記載してください。	
1	フリガナ		住所	(郵便番号　　　　　―　　　　　)	
	氏名	　			
	生年月日	　	経歴	別紙のとおり	
2	フリガナ		住所	(郵便番号　　　　　―　　　　　)	
	氏名	　			
	生年月日	　	経歴	別紙のとおり	
3	フリガナ		住所	(郵便番号　　　　　―　　　　　)	
	氏名	　			
	生年月日	　	経歴	別紙のとおり	
4	フリガナ		住所	(郵便番号　　　　　―　　　　　)	
	氏名	　			
	生年月日	　	経歴	別紙のとおり	
5	フリガナ		住所	(郵便番号　　　　　―　　　　　)	
	氏名	　			
	生年月日	　	経歴	別紙のとおり