様式第４号（第５条関係）
我孫子市障害福祉サービス事業再開届出書
年　　月　　日
　　我孫子市長　あて
事業者　所在地　　　　　　　　　　　　　　　
（設置者）名　称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
　次のとおり事業を再開したので、届け出ます。
	指定番号
名　称
所在地
サービスの種類											
事業を再開した事業所	名称		
	所在地		
	サービスの種類		
再開の年月日	　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日	
備考
１　当該事業に係る従業者の勤務体制・形態一覧表を添付してください。
２　この届出書は、再開の日から１０日以内に届け出てください。