様式第６号（第５条関係）
我孫子市障害福祉サービス事業廃止・休止届出書
年　　月　　日　　
　　　我孫子市長　あて
事業者　所在地　　　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
　　次のとおり事業を廃止・休止するので、届け出ます。
	指定番号											
廃止・休止する事業所	名　称	
	所在地	
	サービスの種類	
廃止・休止の別	廃止 ・ 休止	
廃止・休止予定年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
廃止・休止する理由		
障害福祉サービスを
受けていた利用者への対応		
休止予定期間	　　　年　 月　 日から　　　年　 月　 日まで	
　備考　この届出書は、廃止又は休止の日の１か月前までに届け出てください。