受付番号		

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく業務管理体制の整備に関する事項の変更届出書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　年　　月　　日

我孫子市長あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　名　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（設置者）代表者　　　　　　　　　　　　

このことについて、次のとおり関係書類を添えて届け出ます。

事業者（法人）番号																		
変　更　が　あ　っ　た　事　項	
	（１）法人の種別、名称（フリガナ）	
	（２）主たる事務所の所在地、電話、ＦＡＸ番号	
	（３）代表者氏名（フリガナ）、生年月日	
	（４）代表者の住所、職名	
	（５）事業所名称等及び所在地	
	（６）法令遵守責任者の氏名（フリガナ）及び生年月日	
	（７）業務が法令に適合することを確保するための規程の概要	
	（８）業務執行の状況の監査の方法の概要	

変　更　の　内　容	
変更前		
変更後		
備考	
１　「受付番号」欄には記載しないでください。	
２　「変更があった事項」については、届け出る内容に該当するすべての番号に○を付けてください。