受付番号		

　　　　　　　　　　　　　　　　　　
障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく業務管理体制の整備に関する事項の届出書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　年　　月　　日
我孫子市長あて
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　名　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（設置者）代表者　　　　　　　　　　　　

このことについて、次のとおり関係書類を添えて届け出ます。
事業者（法人）番号																		
①　届出の内容		（１）新規の届出	
		（２）区分の変更	
②　事　　業　　者	フ　リ　ガ　ナ		
	名称又は氏名		
	住　　　所
（主たる事務所
の所在地）	（郵便番号　　－　　　　　）
　　　　都道　　　　　　　　郡　市
　　　　府県　　　　　　　　区	
	連　　絡　　先	電話番号		ＦＡＸ番号		
	法人の種別		
	代表者の職名・
氏名・生年月日	職名		フリガナ		生 年 月 日	
				氏　名		年　月　日	
	代表者の住所	（郵便番号　　－　　　　　）
　　　　都道　　　　　　　　郡　市
　　　　府県　　　　　　　　区	
③　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律上のすべての指定事業所名称等	事業所名称（サービス名）	指定年月日	事業所番号	所　在　地	

					

					
④　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律上の事業者の区分		（１）指定障害福祉サービス事業者及び指定障害者支援施設等の設置者	
		（２）指定一般相談支援事業者及び指定特定相談支援事業者	
⑤　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則に基づく届出事項		（１）法令遵守責任者	フリガナ		生 年 月 日	
			氏　名		年　月　日	
		（２）業務が法令に適合することを確保するための規程の概要	
		（３）業務執行の状況の監査の方法の概要	
⑥　区分変更	区分変更前行政機関名称、担当部（局）課		
	事業者（法人）番号		
	区分変更の理由		
	区分変更後行政機関名称、担当部（局）課		
	区　分　変　更　日	年　　　月　　　日	
備考								
１　「受付番号」及び「事業者（法人番号）」欄には記載しないでください。	
２　「法人の種別」欄には、「社会福祉法人」「医療法人」「営利法人」等の別を記載してください。	
３　①、④及び⑤の項目については、届け出る内容に該当するすべての番号に○を付けてください。
４　③について、記入欄が不足する場合は、適宜欄を挿入して記載するか、別に記載した書類を添付してください。	
５　①において（１）に○をした場合は、⑥の欄の記載は不要です。