我孫子市障害福祉サービス事業等廃止・休止届書

年　　月　　日　
　我孫子市長　あて

住所 
届出者　　氏名　　　　 　　　　　　 
電話番号

次の事業を廃止・休止するので、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第７９条第４項の規定により、届け出ます。

事業所名(施設名)	　	
廃止・休止する
サービスの種類	　	
廃止・休止予定年月日	　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
廃止・休止の理由	　	
現に障害福祉サービス等を受けている
者に対する措置	　	
休止予定期間	　　　年　　　月　　　日　～　　　年　　　月　　　日