我孫子市障害福祉サービス事業等開始・変更届出書

年　　月　　日　
　我孫子市長　あて

住所 
届出者　　氏名　　　　 　　　　　　 
電話番号

次の事業を開始・変更するので、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第７９条第２項・第３項の規定により、届け出ます。
事業所名(施設名)		
開始・変更しようとする事業	種類		
	内容		
経営者
(法人)	フリガナ		
	氏名(名称)		
	住所
(事務所の所在地)	(郵便番号　　　　　―　　　　　)	
基本約款	別紙のとおり	
職員の職種	職務の内容	職員の定数	
		人	
		人	
主な職員の氏名		
主な職員の経歴	別紙のとおり	
事業を行おうとする区域		
事業の用に
供する施設	フリガナ		
	名称		
	種類
(短期入所のみ)	併設型・空床型・単独型　　※該当項目に○を付けること。	
	所在地	(郵便番号　　　　　―　　　　　)	
	利用定員		
事業開始の予定年月日