我孫子市指定一般・特定相談支援事業変更・再開届出書
年　　月　　日
　　我孫子市長　あて
事業者　所在地　　　　　　　　　　　　　　　
（設置者）名　称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　
　次のとおり指定を受けた内容に変更があった・事業を再開したので、届け出ます。
	指定番号
名　称
所在地
サービスの種類											
指定内容に変更があった
又は事業を再開した事業所	名称		
	所在地		
	サービスの種類		
変更の場合は、変更があった項目の番号に○を付けてください。
変更の場合は、変更があった項目の番号に○を付けてください。
変更の場合は、変更があった項目の番号に○を付けてください。	変　　更　　の　　内　　容	
１	事業所の名称	（変更前）	
２	事業所の所在地及び連絡先		
３	申請者（設置者）の名称		
４	申請者（設置者）の主たる事務所の所在地及び連絡先		
５	代表者の氏名、生年月日、住所及び職名		
６	定款・寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等（当該指定に係る事業に関するものに限る。）		
７	事業所の平面図及び設備の概要	（変更後）	
８	事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴		
９	相談支援の提供に当たる者の氏名及び住所		
10	運営規程		
11	その他（具体的に）		
変更又は再開の年月日	　　　年　　　月　　　日	
備考
　１　変更の場合は、変更内容が分かる書類を添付してください。
　２　事業の再開の場合は、当該事業に係る従業者の勤務体制・形態一覧表を添付してください。
３　この届出書は、変更又は再開の日から１０日以内に届け出てください。