我孫子市障害福祉サービス事業変更・再開届出書
年　　月　　日
　　我孫子市長　あて
事業者　所在地　　　　　　　　　　　　　　　
（設置者）名　称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
　次のとおり指定を受けた内容に変更があった・事業を再開したので、届け出ます。
	指定番号
名　称
所在地
サービスの種類											
指定内容に変更があった
又は事業を再開した事業所	名称		
	所在地		
	サービスの種類		
変更の場合は、変更があった項目の番号に○を付けてください。
変更の場合は、変更があった項目の番号に○を付けてください。
変更の場合は、変更があった項目の番号に○を付けてください。	変　　更　　の　　内　　容	
１	事業所の名称	（変更前）	
２	事業所の所在地及び連絡先		
３	申請者（設置者）の名称		
４	申請者（設置者）の主たる事務所の所在地及び連絡先		
５	代表者の氏名、生年月日、住所及び職名		
６	定款・寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等（当該指定に係る事業に関するものに限る。）		
７	事業所の平面図及び設備の概要		
８	事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴		
９	事業所のサービス提供責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴		
10	事業所のサービス管理責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴	（変更後）	
11	主たる対象者		
12	運営規程		
13	併設型における利用定員数又は空床型における当該施設の入所者の定員		
14	協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約内容		
15	障害者支援施設等との連携体制及び支援の体制の概要		
16	併設する施設がある場合の当該併設施設の概要		
17	同一敷地内にある入所施設及び病院の概要		
18	その他（具体的に）		
変更又は再開の年月日	　　年　　　月　　　日	
備考
　１　変更の場合は、変更内容が分かる書類を添付してください。
２　事業の再開の場合は、当該事業に係る従業者の勤務体制・形態一覧表を添付してください。
３　この届出書は、変更又は再開の日から１０日以内に届け出てください。