受付番号		
我孫子市指定一般・特定相談支援事業者指定更新申請書
年　　月　　日　　
　　　我孫子市長　あて
　　　　　　　　申請者　所在地　　　　　　　　　　　
（設置者）名　称　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　
　　指定一般・特定相談支援事業者の指定の更新を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
申　請　者 （設　置　者）	フリガナ		
	名称		
	主たる事務所の所在地	（郵便番号　　　　　　―　　　　　　）	
	法人である場合その種別		法人所轄庁		
	電話番号		ＦＡＸ番号		
	代表者の職名、氏名
及び生年月日	職名		フリガナ	

			
		生年月日		氏名		
	代表者の住所	（郵便番号　　　　　　―　　　　　　）	
指定の更新を受けようとする事業所	フリガナ		
	名称		
	事業所の所在地	（郵便番号　　　　　　―　　　　　　）	
	現に受けている指定の有効満了日	年　　　月　　　日	様　式	備　　考	
			付　表		
既に一般相談支援事業の指定を受けている場合に記載してください。	
事業所番号											指定年月日		
既に特定相談支援事業の指定を受けている場合に記載してください。	
事業所番号											指定年月日		
既に地域相談支援事業（地域移行支援）の指定を受けている場合に記載してください。	
事業所番号											指定年月日		
既に地域相談支援事業（地域定着支援）の指定を受けている場合に記載してください。	
事業所番号											指定年月日		
介護保険法の居宅介護支援事業の指定を受けている場合に記載してください。	
事業所番号											指定年月日		
介護保険法の介護予防支援事業の指定を受けている場合に記載してください。	
事業所番号											指定年月日		
　備考
　　１　「受付番号」欄には記載しないでください。
　　２　「法人である場合その種別」欄には、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「一般社団法人」「一般財団法人」「公益社団法人」「公益財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記載してください。
　　３　「法人所轄庁」欄には、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。

様式第４号の２付表
指定一般・特定相談支援事業者の指定の更新に係る記載事項
　	受付番号	　	

事業所	名称	　	
	
所在地	(郵便番号　　　　―　　　　)
　　　　　　　　　県　　　　　　　　　　　　　　　　郡・市	
		　	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
当該事業について定めてある定款・寄附行為等の条文	第　　　　条　第　　　　項　第　　　　号	
管理者	フリガナ	　	住所	(郵便番号　　　　　―　　　　　)	
	氏名	　			
	生年月日	　	経歴	別紙のとおり	
	当該事業所における相談支援専門員等との兼務の有無	有　　・　　無	
	他の事業所又は施設の従業者との兼務(以下、有の場合記載)	有　　・　　無	
	事業所の名称	　	兼務する職種	　	
	事業の種類	　	勤務時間	　	
　従事者の職種･員数(人)	　	指定地域相談支援の提供に当たる者	相談支援専門員	その他の者	
				専従	兼務	専従	兼務	
	常勤(人)			　	　	　	　	
	非常勤(人)			　	　	　	　	
	常勤換算後の人数(人)			　	　	　	　	
	他の事業所又は施設の従業者との兼務(有の場合、別紙に記載)	有　　・　　無	
総合的な相談支援の実施体制の具体的な方法	事業の主たる対象とする障害の
種類の定めの有無	有　　・　　無	
	主たる対象としていない者への
対応体制	　	
	医療機関や行政との連携体制	　	
	計画的な研修又は当該事業所に
おける事例の検討等を行う体制	　	
主な掲示事項	営業日	　	
	営業時間	　	
	主たる対象者	特定無し　・　身体障害者　　・　　知的障害者　　・　　精神障害者　　・　　障害児	
	その他の費用	　	
	通常の事業実施地域	　	
添付書類	別添のとおり(定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等、事業所の平面図、運営規程、経歴書、入所者からの苦情を解決するために講ずる措置の概要、勤務体制・形態一覧表、資産状況(貸借対照表・財産目録等))	
(備考)
1　一般相談支援事業と特定相談支援事業の両方の指定を申請する場合についても、本様式1枚にまとめて提出してください。
2　「受付番号」欄は、記入しないでください。
3　「兼務」については、指定一般相談支援事業所又は指定特定相談支援事業所との兼務を除く。
4　「総合的な相談支援の実施体制の具体的な方法」については、具体的な内容について記載する他、それぞれ根拠となる書類も提出してください。
　　また、「主たる対象としていない者への対応体制」については、「事業の主たる対象とする障害の種類の定めの有無」が有の場合に記載すること。
5　「主な掲示事項」については、本欄の記載を省略し、別途資料として添付して差し支えありません。
6　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
様式第４号の２別紙
指定地域相談支援の提供に当たる者又は相談支援専門員について

指定地域相談支援の提供に当たる者又は相談支援専門員について全て記載してください。	
1	フリガナ		住所	(郵便番号　　　　　―　　　　　)	
	氏名	　			
	生年月日	　	経歴	別紙のとおり	
2	フリガナ		住所	(郵便番号　　　　　―　　　　　)	
	氏名	　			
	生年月日	　	経歴	別紙のとおり	
3	フリガナ		住所	(郵便番号　　　　　―　　　　　)	
	氏名	　			
	生年月日	　	経歴	別紙のとおり	
4	フリガナ		住所	(郵便番号　　　　　―　　　　　)	
	氏名	　			
	生年月日	　	経歴	別紙のとおり	
5	フリガナ		住所	(郵便番号　　　　　―　　　　　)	
	氏名	　			
	生年月日	　	経歴	別紙のとおり