企業施工実績等届

商号又は名称：　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　
同種工事の
施工実績	□同種工事の実績あり
□上記以外
※上記のうち、該当するものを選択すること。	
同種工事の施工実績	工事名称		
	発注機関名		
	工事場所		
	契約金額		
	工事期間	年　　月　　日　　～　　　　　年　　月　　日	
	出資比率（上記工事の受注形態がＪＶの場合のみ記載）	％	
	工事概要		
ＩＳＯ取得
状　　　況	□　IS09001及びIS014001の両方の認証を取得済み
□　IS09001又はIS014001のいずれか一方の認証を取得済み
□　IS09001及びIS014001の認証を取得していない	
更生保護における就労支援	□　対象期間内における雇用の実績あり　□　協力雇用主の登録あり
□　協力雇用主の登録なし	
市内公共工事
実　　　　績	□　実績あり
□　実績なし	
我孫子市民の
雇　　　　用	□　我孫子市民の雇用が５人以上　　　　□　我孫子市民の雇用が１人以上５人未満
□　我孫子市民の雇用なし	
防災協定等への参加	□　本市防災協定等への参加あり　　　　
□　当該管内を管轄する千葉県出先機関との防災協定等への参加あり
□　防災協定等への参加なし	
添付書類	１　「同種工事の施工実績」の欄に記載した該当工事を証明する書類（契約書等の写し又は工事実績情報システム（ＣＯＲＩＮＳ）の工事カルテの写し）
２　「品質管理、環境マネジメントシステムの取組状況」について、IS09001及びIS014001の認証を確認できる登録証の写し
３　「市内公共工事実績」について、対象となる工事の実績を証明する書類。ただし、「同種工事の施工実績」の工事と同一の場合、「同種工事の施工実績」の添付書類をもって本項目の実績の書類が添付されているものとみなす。
４　「我孫子市民の雇用」について、「市民雇用調書」（本案件固有様式）及び現に雇用していることを証明できる書類（健康保険被保険者証、雇用契約書等）の写し
※　入札公告における「入札参加資格審査」の受注実績を証明する書類と同一の工事となる場合には、これを兼ねることができる。
※　該当がない項目の添付資料は不要とする。	
記載上の
注意事項	１　記載する実績は１件までとする。
２　共同企業体としての実績は、出資比率が２０％以上のものに限る。
３　工事概要は、同種工事に該当する工事であることが確認できるように記載すること。	

市民雇用調書

年　　月　　日

我孫子市長　あて
住　　　　所　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　      　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　

発注番号：
工事名称：

常勤する総従業者数	　　　　　人	
うち我孫子市民の従業者数	　　　　　人	

　上記建設工事に係る総合評価落札方式の評価項目算定資料の確認にあたり、申請者に常勤する我孫子市民の従業者であることの確認のため、市担当職員が当該同意従業者の住民基本台帳登録状況について閲覧することを同意します。

　　　同意従業者
	氏名	生年月日	住所	印	
１		．　．　．			
２		．　．　．			
３		．　．　．			
４		．　．　．			
５		．　．　．			
同意年月日　　　　　　年　　月　　日
　　※該当する我孫子市民の従業員が５名以上所属している場合は、同意従業者を５名選択して上表に記入すること。