別記様式第２号

商号又は名称（代表企業）：　　　　　　　　　　　

代表構成員の
配置予定技術者の 氏 名 及 び保有する資格等	氏　　名		
	資　　格	
（監理技術者資格者証番号：　　　　　　　　　　　　）	
	□　営業所（契約を締結する営業所以外も含む）の専任技術者でない。
□　本案件工事の配置期間中は、他の工事現場に配置されない。	
同種工事の
施工経験	□　同種工事①の経験あり
□　同種工事②の経験あり
□　上記以外
※上記のうち、該当するものを選択すること。	
同種工事①の
施工経験	工事名称		
	発注機関名		
	工事場所		
	契約金額		
	工事期間		
	出資比率（上記工事の受注形態がＪＶの場合のみ記載）	％	
	工事概要	　	
同種工事②の
施工経験	工事名称		
	発注機関名		
	工事場所		
	契約金額		
	工事期間		
	出資比率（上記工事の受注形態がＪＶの場合のみ記載）	％	
	工事概要	　	
代表構成員の
継続教育（CPD）の取組状況	□　あり
□　なし
※上記のうち、該当するものを選択すること。	
構成員の
配置予定技術者の 氏 名 及 び保有する資格等	氏　　名		
	資　　格		
	□　営業所（契約を締結する営業所以外も含む）の専任技術者でない。
□　本案件工事の配置期間中は、他の工事現場に配置されない。	
構成員の
継続教育（CPD）の取組状況	□　あり
□　なし
※上記のうち、該当するものを選択すること。	
添付書類	１　「同種工事の施工経験」の欄に記載した該当工事を証明する書類（契約書等の写し又は工事実績情報システム（ＣＯＲＩＮＳ）の工事カルテの写し）
２　継続教育（ＣＰＤ）の取組状況を証明する書類（建築士及び建築施工管理技士に係る資格を対象とした建築ＣＰＤ運営会議名が発行する学習履歴証明書。ただし、令和４年４月１日から公告の日までにおける期間に取組みを行ったものに限る。）
※　入札公告における「入札参加資格審査」の受注実績を証明する書類及び同種工事の施工実績届（別記様式第１号）の添付書類と重複する書類については省略可とする。
※　該当がない項目の添付書類は不要とする。	
記載上の
注意事項	１　記載する実績はそれぞれ１件までとする。
２　共同企業体としての実績は、出資比率が２０％以上のものに限る。
３　本工事に主任技術者又は監理技術者として配置する予定の技術者について作成すること。
４　工事概要は、同種工事に該当する工事であることが確認できるように記載すること。	
その他	１　落札者は、上記に記載した配置予定の技術者を本工事の現場に専任で配置すること（営業所の専任技術者や他の工事の現場に配置された者等の建設業法等の規定により、本工事の現場に配置することができない者は、配置予定技術者とすることはできない。）。また、本工事における配置予定技術者の変更については、技術者の評価の関係上、休職や退職等の特別な事情を除き、技術資料提出後の変更はできない。
２　配置予定技術者を特定できない場合は、複数の技術者を配置予定技術者とすることができる。この場合、配置予定技術者全ての者について、本様式及び添付書類を提出すること。なお、配置予定技術者に係る申請者の評価点は、最も低い評価を受けた技術者をもって算定する。